Esta RS intenta responder también a la cuestión de la diferente eficacia de las dietas según el índice glucémico de los alimentos. Este índice es la relación entre el área de la curva de la absorción de la ingesta de 50 g de glucosa a lo largo del tiempo, de tal forma que el valor máximo sería 100. En los ocho ECA en los que se comparan las dietas con alimentos de bajo índice glucémico frente a los de alto índice glucémico existe una tendencia no significativa de reducción de hemoglobina glicosilada y de un perfil lipídico más favorable para las dietas con bajo índice glucémico.

Una RS Cochrane (83) evaluó la eficacia del tratamiento farmacológico de la obesidad asociada a la DM 2. El tratamiento farmacológico combinado con la dieta en diabéticos con sobrepeso produce reducciones modestas en el peso: fluoxetina [5,1 kg (IC 95%: 3,3 a 6,9)] a las 26 semanas de seguimiento, orlistat [2,0 kg (IC 95%: 1,3 a 2,8 kg)] y sibutramina [5,1 kg (IC 95%: 3,2 a 7,0)] a las 12-57 semanas de seguimiento. La pérdida de peso en todos los grupos se acompaña de una mejoría tanto del control glucémico como del perfil lipídico y de la presión arterial. El 20% de los pacientes que tomaron orlistat presentaron efectos gastrointestinales. Sibutramina produjo taquicardias y aumento de la frecuencia cardiaca.

No existen datos suficientes para realizar el análisis por grupos para edad, sexo, grado de obesidad y tratamiento farmacológico (ADO, insulina, etc.).

En un ECA ha sido evaluada la eficacia de rimonabant frente a placebo en pacientes con DM 2 con sobrepeso inadecuadamente controlados con metformina o sulfonilureas (87). Junto con una intervención de dieta y ejercicio, rimonabant a dosis de 20 mg/día fue eficaz en la reducción de peso al año (-5,3 kg con rimonabant vs. -1,4 kg con placebo). La interrupción del tratamiento por efectos adversos fue más frecuente con rimonabant, debido a trastornos depresivos, náuseas y mareos.

La población incluida en los ensayos con fármacos está muy seleccionada ya que se excluyen pacientes con complicaciones graves. El periodo de seguimiento es muy corto para valorar la seguridad a largo plazo de los tratamientos. Hay que tener en cuenta que los pacientes diabéticos están polimedicados y presentan a menudo una comorbilidad importante, por lo que no se puede recomendar el uso generalizado del tratamiento farmacológico en la población obesa diabética. Esta actitud tiene que ser especialmente cuidadosa con la utilización de la sibutramina, debido a sus efectos secundarios cardiovasculares.

El tratamiento quirúrgico de los pacientes con DM 2 y obesidad mórbida es eficaz en la reducción de peso y mejora del control glucémico en casos seleccionados (88).

La ingesta de alcohol puede favorecer el desarrollo de hipoglucemias por inhibición de la neoglucogénesis hepática, hipoglucemias que no responden al glucagón (36). La ingesta de alcohol debe ir acompañada de alimentos para prevenir hipoglucemias.

Existe consistencia sobre el efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol en las personas diabéticas, por lo que en aquellos diabéticos con este hábito no es necesario contraindicarlo. Se recomienda limitar su consumo a un máximo de dos-tres unidades/día en hombres y una-dos unidades/día en mujeres ¹.

Método basado en menús

Es la base de todos los métodos y demuestra cómo pueden diseñarse comidas que se adapten a las preferencias y estilo de vida del paciente, manteniendo unos parámetros nutricionales adecuados. Los menús pueden ser específicos u ofrecer varias alternativas.

Método basado en directrices

Se basa en directrices simplificadas que permitan reconocer los alimentos representativos de cada uno de los principios inmediatos. Se aportan unas normas generales con reducción del aporte global de hidratos de carbono. Se puede facilitar una pequeña lista de intercambio de alimentos simplificada y abreviada.

De acuerdo a los resultados de una RS (97), los programas de ejercicio físico se mostraron eficaces en la mejora del control glucémico, con disminuciones de HbA1c de 0,6% (IC 95%: 0,3 a 0,9), en la mejora de la respuesta a insulina (un único ECA) y en la reducción de los niveles de triglicéridos (TG). No se observaron efectos beneficiosos sobre la reducción de peso, los niveles de colesterol o la presión arterial. La duración de los ECA fue entre 8 semanas y 12 meses y la mayoría de las intervenciones incluyeron tres sesiones de ejercicio por semana en días no consecutivos; los tipos de ejercicios fueron variables, tanto de intensidad anaeróbica como aeróbica moderada.

Un ECA posterior (98) valoró el efecto de combinar ejercicio de intensidad aeróbica con anaeróbica frente a cada una de las modalidades por separado y frente a no realizar ejercicio (grupo control), en pacientes con DM 2 con edades comprendidas entre 39 y 70 años. El ensayo excluyó a pacientes en tratamiento con insulina o con complicaciones avanzadas. La adherencia a la intervención fue alta (86%). La intervención consistía en tres sesiones semanales durante seis meses, con ejercicio supervisado y gradual (en duración y en intensidad). La realización de ejercicio de intensidad aeróbica o anaeróbica mejoró el control glucémico (disminuciones de HbA₁c de 0,51% y 0,38% frente al grupo control, respectivamente), pero la mejora fue mayor con la combinación de ambos (disminución adicional de 0,46%). El grupo asignado al entrenamiento de intensidad aeróbica mostró una reducción del peso y del IMC respecto al grupo control; la combinación de ambos tipos de ejercicio no fue superior a cada una de las intervenciones por separado. Los efectos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que realizaron ejercicio (molestias músculo esqueléticas o traumatismos), pero no se observaron diferencias en los episodios de hipoglucemia. El ensayo es de alta calidad, aunque presenta problemas de extrapolación a otros contextos.

Los efectos del ejercicio sobre la morbimortalidad han sido valorados en varios estudios de cohorte de larga duración y poblaciones amplias (99-103). Los criterios de inclusión son variables en cuanto a factores de riesgo, antecedentes de enfermedad cardiovascular o tratamientos farmacológicos recibidos; las intervenciones son variables en cuanto al tipo y la intensidad del ejercicio realizado. La realización de ejercicio físico aeróbico de forma continuada durante más de 120 minutos por semana reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, tanto en mujeres (100) como en hombres (103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del ejercicio, disminuye el riesgo de muerte (101), con independencia del grado de obesidad (99).