Se presenta el algoritmo de manejo de la depresión mayor en la infancia y en la adolescencia dividido en depresión leve, moderada y grave. En las notas del algoritmo se resumen aquellos aspectos que se han considerado más relevantes.

Algoritmo terapéutico

*Según el perfil clínico del paciente se podría elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram)

Notas del algoritmo

GENERALES

1. El manejo de la depresión debería incluir siempre cuidados clínicos estándar:
• — Psicoeducación
• — Apoyo individual y familiar
• — Técnicas de resolución de problemas
• — Coordinación con otros profesionales
• — Atención a otras comorbilidades
• — Monitorización regular del estado mental
2. Valorar ingreso hospitalario en los siguientes casos:
• — Riesgo elevado de suicidio
• — Depresión grave acompañada de síntomas psicóticos
• — Comorbilidad grave
• — Depresión grave con ausencia de soporte socio-familiar

DEPRESIÓN MAYOR LEVE

1. Se ha de valorar la presencia de comorbilidad y factores de riesgo, así como antecedentes personales para una derivación a atención especializada en salud mental:

1. Aspectos a valorar para la derivación a atención especializada en salud mental.

Comorbilidad	Factores de riesgo y antecedentes personales
– Ansiedad de separación – Otros trastornos de ansiedad – TDAH – Distimia – Abuso de tóxicos – Trastornos de conducta – Fobia social	– Factores genéticos, antecedentes familiares – Enfermedad mental de los padres – Sexo femenino y edad post-puberal – Antecedentes de síntomas depresivos – Antecedentes o situación de abuso físico emocional o sexual – Afectividad negativa – Pensamientos de tipo rumiativo – Conflictos conyugales parentales – Desestructuración familiar – Acoso o humillación en medio escolar – Consumo de tóxicos
Ideación/conducta autolítica
– Preguntar siempre sobre posible ideación o conducta autolítica pasada y actual. – En su caso, recoger en la historia clínica todos los aspectos relacionados con el método, planificación e intencionalidad, presencia de sentimiento de desesperanza y gravedad médica del intento.

En caso de ausencia de criterios para la derivación a atención especializada en salud mental, se aconseja vigilar la evolución clínica en atención primaria durante un período de dos semanas:

2. Vigilancia de la evolución en atención primaria

– Ofrecer apoyo activo al niño/adolescente y a sus familias (anexo de información al paciente y familiares). – Informar sobre los beneficios de una nutrición equilibrada, mantenimiento de un patrón de sueño adecuado y sobre la realización de ejercicio físico de forma regular. – Otras intervenciones de autoayuda.

DEPRESIÓN MAYOR MODERADA

1. Todo niño o adolescente con depresión moderada deberá ser derivado a una unidad de atención especializada en salud mental infantojuvenil.
2. En caso de ausencia de comorbilidad, factores de riesgo de depresión, antecedentes personales e ideas/conducta autolítica, se aconseja iniciar el tratamiento con psicoterapia:

3. Tratamiento psicológico

– Realizado por profesionales formados. – Número de sesiones y duración del tratamiento adecuado: 8 a 12 semanas (sesiones semanales). – Realización de un seguimiento regular de la evolución clínica del niño o adolescente. – En niños menores de 12 años se recomienda la TCC o TF, y en mayores de 12 años la TCC, TF o TIP.

1. En aquellos pacientes con depresión mayor moderada que no respondan a una terapia psicológica específica, se recomienda combinar TCC con ISRS.
2. En la depresión mayor moderada asociada a comorbilidad, factores de riesgo, antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica e ideas o conducta autolítica, se aconseja iniciar tratamiento combinado: TCC más ISRS.

DEPRESIÓN MAYOR GRAVE

1. Se aconseja iniciar tratamiento combinado

4. Tratamiento combinado

– Dosis de fluoxetina y sesiones de TCC adecuadas. – Especialmente indicado en aquellos casos de historia personal o familiar de ideación y/o conductas suicidas. – En casos individualizados podría utilizarse únicamente el tratamiento farmacológico, siempre asociado a cuidados clínicos estándar. Según el perfil clínico del paciente se podría elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram). – Informar del motivo de la prescripción, beneficios que se esperan alcanzar, posible retraso del efecto terapéutico, efectos secundarios y duración del tratamiento. – Vigilar la posible aparición de efectos adversos, especialmente de ideación o conducta suicida, sobre todo en las primeras cuatro semanas del tratamiento farmacológico.

1. En caso de ausencia de respuesta terapéutica, valorar los siguientes factores:

5. Factores a valorar ante falta de respuesta terapéutica

– Duración y frecuencia de las sesiones de la psicoterapia. – Empleo de dosis farmacológica terapéutica máxima eficaz durante un período adecuado. – Diagnóstico. – Comorbilidad con otras enfermedades o trastornos mentales: ansiedad, distimia, abuso de sustancias adictivas o trastornos de la personalidad.

1. Una vez revisados estos factores, valorar el cambio a otro ISRS en combinación con TCC:

6. Cambiar a otro ISRS y combinar con TCC

– Cambiar a sertralina, citalopram o escitalopram y combinar con TCC. – Continuar el tratamiento farmacológico por lo menos 6-12 meses desde la remisión, con la misma dosis con la que se consiguió dicha remisión. – Suspender el antidepresivo de forma gradual. Si reaparecen síntomas, instaurar de nuevo el tratamiento farmacológico.