Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia.

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7. El suicidio en la infancia y en la adolescencia

7.7. Prevención del suicidio

Actualmente, la prevención del suicidio en Europa es una prioridad y así ha quedado patente en una asamblea del Consejo de Europa que se ha celebrado recientemente. En esta asamblea se han establecido unas directrices para los estados miembros, con la finalidad de facilitar la detección de adolescentes con alto riesgo y orientar la prevención. Entre otras cosas, se propone un acercamiento multidisciplinar, donde el sistema sanitario debe interactuar con otros ámbitos como el educativo, los medios de comunicación o el sistema jurídico. También se plantea la necesidad de promover la investigación científica y formar a los profesionales de la salud en la identificación de adolescentes de alto riesgo. Algunos ejemplos de estrategias de prevención del suicidio que proponen son la Alliance Against Depression en Alemania; en Finlandia y Canadá se está incluyendo en los programas de prevención un método que denominan autopsia psicológica para objetivar los factores que subyacen a la conducta suicida²¹⁹.

7.7.1. Intervenciones en el ámbito escolar

El objetivo central de los programas de prevención del suicidio en este ámbito, es optimizar el funcionamiento de los estudiantes y mejorar su calidad de vida²³⁴. En respuesta al problema del aumento de las tasas de suicidio en adolescentes en EE.UU. se han llevado a cabo en los últimos 20 años diferentes programas de prevención, sobre todo en el ámbito escolar. Sin embargo, pocos programas han sido evaluados científicamente y algunos de ellos han mostrado tener un impacto limitado²⁵⁰.

Programas de prevención basados en el currículo

Pueden ser programas de prevención universal o programas de prevención indicados.

Los programas universales se integran en el currículo, pero existen pocos estudios publicados sobre su eficacia. Un ejemplo de este tipo de programas es el SOS (Signs of Suicide), que ha obtenido una reducción de intentos de suicidio informados en un ECA. Este programa se basa en aumentar el conocimiento de los adolescentes sobre el suicidio y en realizar un cribado de depresión y otros factores de riesgo como el consumo de alcohol²⁵⁰.

Los indicados, se orientan solo a alumnos de alto riesgo (para ello habría que identificarlos antes) y se integran de forma regular en el currículo. Existen ejemplos como el Personal Growth Class (PGC) que ha sido llevado a cabo en EE.UU. con buenos resultados, aunque los propios autores apuntan la necesidad de más estudios para saber si este tipo de programas debería introducirse en las escuelas²³³.

Programas basados en entrenamiento de habilidades

En el ámbito escolar han obtenido buenos resultados. Existe alguna evidencia de que estos programas podrían reducir la conducta suicida y mejorar las actitudes, emociones y estrategias de afrontamiento. Las intervenciones que combinan el entrenamiento de habilidades con educación sobre el suicidio han mostrado ser más eficaces, aunque el efecto específico sobre la conducta suicida es difícil de cuantificar²³⁴.

A pesar de que existe mucha variabilidad entre los diferentes programas estudiados²¹², un elemento común en los programas que se han implementado de forma exitosa es su naturaleza holística o global (se centran en aspectos físicos, psíquicos, sociales y emocionales). También se han señalado otros aspectos importantes, como entrenamiento de los profesionales que lleven a cabo la intervención, apoyo adecuado, tiempo y recursos²³⁴.

Cribado

El cribado sobre depresión, ideación suicida y conducta suicida previa es un buen método para reconocer adolescentes de alto riesgo, con un buen coste/efectividad. Uno de los problemas que plantea la realización de este cribado son los falsos positivos, que requerirían una segunda evaluación para reconocer el riesgo real.

Para algunos autores, el cribado en el ámbito escolar sería la mejor forma de prevención. En ocasiones se ha encontrado cierto rechazo por parte del personal en las escuelas, puesto que el cribado suele percibirse como una técnica más invasiva que otros programas de prevención, como los incluidos en el currículo²³⁴. Algunas aproximaciones a este tema recomiendan realizar este cribado en centros educativos a adolescentes de entre 15-19 años (en EE.UU. las tasas se incrementaron un 27% en este grupo de edad), por ser el grupo de edad de mayor riesgo, y se debe indagar también sobre el consumo de sustancias o alcohol²¹⁸.

Intervenciones tras un suicidio (postvention)

Están encaminadas a reducir el sentimiento de culpa y a reducir la morbilidad y mortalidad en sus allegados. A pesar de que no existen muchos estudios sobre la efectividad de este tipo de programas, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que es necesaria la intervención tras un suicidio para proporcionar apoyo y orientar a los allegados de la víctima²²⁹.

Estas intervenciones también pueden llevarse a cabo tras un intento de suicidio serio, puesto que también puede tener consecuencias en otros estudiantes²⁵¹. Suelen ir dirigidas a amigos, profesores y familiares, y se desarrollan con la finalidad de minimizar los casos de suicidio o intentos por aprendizaje vicario²³⁴.

Estos programas son muy importantes, debido a que el hecho de tener un familiar, compañero o amigo que se haya suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresión mayor, trastorno por ansiedad, ideación suicida y trastorno por estrés postraumático en el período de 6 meses tras el suicidio²¹⁸. Normalmente son de corte psicoeducativo y están basados en el counseling^212,²¹⁸. Pueden realizarse sesiones individuales, con otros adolescentes o incluir a los padres.

Sobre la duración de la intervención, se sabe que es importante que comience de forma inmediata y se realice un seguimiento a largo plazo (algunos autores han encontrado que, tras tres años desde el suceso, es frecuente que algunos adolescentes presenten depresión mayor y trastorno por estrés postraumático)²¹⁸.

7.7.2. Diagnóstico precoz

Actualmente está ampliamente reconocido que la identificación oportuna del riesgo suicida puede y debe ser una de las medidas más importantes para su prevención.

El profesional de atención primaria debe indagar sobre factores contextuales, individuales y acontecimientos vitales estresantes que puedan suponer un distrés psicológico²²⁹. Para ello es muy importante la formación de todos los clínicos que trabajan con niños y adolescentes, no solo a los de salud mental, sobre cómo reconocer y referir a un paciente que presente riesgo de conducta suicida, puesto que este diagnóstico precoz tiene un gran impacto sobre el suicidio²¹⁸.

Sin embargo, es frecuente que el riesgo suicida no se detecte, en especial en población infantil y adolescente236. Existe el problema de que muchos profesionales de primaria perciben que no están lo suficientemente formados en el reconocimiento y tratamiento de niños o adolescentes con conducta suicida (en Canadá un 84% de los médicos de primaria reconocieron pensar que necesitarían un entrenamiento adicional)²³⁴.

Un estudio realizado en Suecia puso de manifiesto que el entrenamiento de profesionales de atención primaria en la identificación de trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes, se relaciona con una disminución del número de intentos y de suicidios, un incremento de la prescripción de antidepresivos, así como del número de hospitalizaciones²¹⁸.

La OMS publicó en el programa SUPRE (Suicide Prevention) algunas recomendaciones para los profesionales de atención primaria sobre cómo indagar sobre los diferentes aspectos de la ideación y conducta suicida (tabla 25)²⁵². A pesar de que estas recomendaciones no son específicas para niños y adolescentes, pueden orientar acerca de cómo obtener información cuando el profesional de primaria sospecha la posibilidad de conducta suicida.

En líneas generales, para obtener esta información se deben obtener datos acerca de ideación suicida, planes suicidas y apoyo con el que cuenta el niño o adolescente. Es importante preguntar a la propia persona acerca de sus sentimientos e intenciones suicidas, porque en contra de lo que se suele pensar, preguntar acerca del suicidio no supone inducirlo.

Tabla 25. Recomendaciones de la OMS sobre cómo, cuándo y qué preguntar

CÓMO PREGUNTAR: No es fácil preguntar sobre ideación suicida, se recomienda hacerlo de forma gradual. Algunas preguntas que pueden resultar útiles son:

— ¿Te sientes triste?
— ¿Sientes que no le importas a nadie?
— ¿Sientes que no merece la pena vivir?
— ¿Piensas en el suicidio?

CÚANDO PREGUNTAR:

— Cuando la persona tiene sentimiento de empatía con el profesional.
— Cuando la persona se siente cómoda al hablar de sus sentimientos.
— En el momento que la persona hable acerca de sentimientos de desesperanza o tristeza.

QUÉ PREGUNTAR:
— Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿alguna vez has realizado planes para acabar con tu vida?; ¿tienes alguna idea de cómo lo harías?
— Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿tienes pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?
— Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿has decidido cuándo vas a llevar a cabo tu plan de acabar con tu vida?, ¿cuándo lo vas a hacer?

Fuente: OMS²⁵²

7.7.3. Prevención en pacientes con trastornos mentales

La intervención en niños o adolescentes con patologías mentales puede disminuir el riesgo de conducta suicida. Para ello sería necesario realizar un diagnóstico que determinase las estrategias de intervención adecuadas, tener especial atención con los trastornos comórbidos, necesidad de revisar de forma regular la sintomatología depresiva, ideación suicida y presencia de algún acontecimiento vital estresante, puesto que el riesgo de suicidio puede variar durante el tratamiento²³⁴.

Algunos autores recomiendan durante cualquier intervención, un seguimiento periódico de la ideación suicida y la desesperanza de cara a prevenir el riesgo suicida240.

7.7.4. Otras estrategias de prevención: medios de comunicación

Existe evidencia de que algunas formas de cobertura periodística y televisiva del suicidio están asociadas a un aumento de las tasas de suicidio estadísticamente significativo; este impacto parece ser mayor entre los niños y adolescentes. Tratar este tema en los medios de una forma correcta puede ayudar a prevenir la imitación del comportamiento suicida, mientras que una cobertura repetitiva y continua del suicidio tiende a inducir y a promover pensamientos suicidas, particularmente entre los adolescentes²⁵³.

En esta línea, se han desarrollado guías dirigidas a los medios de comunicación que intentan prevenir el contagio (copycat suicide o suicide contagion). Así, por ejemplo, la OMS elaboró un documento de estas características para el programa SUPRE (tabla 26)²⁵³ y el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda publicó otro de características similares²⁵⁴.

Para la OMS, los medios de comunicación pueden jugar un papel proactivo en la prevención del suicidio publicando las noticias de manera adecuada y ofreciendo la siguiente información²⁵³:

– Lista de servicios de salud mental y líneas telefónicas de ayuda disponibles con números telefónicos y direcciones actualizados.
– Ofrecer información sobre las señales de advertencia del comportamiento suicida.
– Transmitir mensajes sobre la frecuente asociación entre la depresión y el comportamiento suicida, y que la depresión es una condición tratable.
– Ofrecer un mensaje de solidaridad a los allegados, proporcionando números de teléfono de los grupos de apoyo disponibles. Esto aumenta la probabilidad de que profesionales en salud mental, amigos y familiares intervengan en los programas de prevención destinados a este fin.

Tabla 26. Qué hacer y qué evitar al informar sobre suicidio

QUÉ HACER:

— Trabajar estrechamente con autoridades de la salud en la presentación de los hechos.
— Referirse al suicidio como un hecho logrado, no uno exitoso.
— Presentar solo datos relevantes en las páginas interiores.
— Resaltar las alternativas al suicidio.
— Proporcionar información sobre líneas de ayuda y recursos comunitarios.
— Publicar factores de riesgo y señales de alarma.

QUÉ EVITAR:

— No publicar fotografías o notas suicidas.
— No informar de detalles específicos del método utilizado.
— No aportar razones simplistas.
— No glorificar ni sensacionalizar el suicidio.
— No emplear estereotipos religiosos o culturales.
— No culpabilizar.

Fuente: OMS²⁵³

La influencia de Internet sobre la conducta suicida es menos conocida que la de otros medios de comunicación. En un estudio reciente²⁵⁵ se ha puesto de manifiesto cómo la información sobre métodos de suicidio y los chats pueden incidir sobre la conducta suicida, especialmente en gente joven con enfermedad mental. Las estrategias más importantes en este sentido pasan por la regulación de los servicios proveedores de Internet y el uso de filtros de software por parte de los padres. Algunos países ya realizan un control de este tipo de contenido, y, así, en Reino Unido la organización Internet Watch Foundation²⁵⁶ es un ejemplo de control ejercido sobre Internet. En Japón y Corea se ejerce un control activo por parte de los servicios proveedores, y en Australia se ha legislado el tema en el año 2006²⁵⁵. Por su parte, el Consejo de Europa recomienda que se controle el contenido que pueda promover el suicidio, ya que, aunque en ocasiones este tipo de información pueda no ser ilegal, es obligación de los estados miembros la protección del niño y adolescente según la Convención Europea de Derechos Humanos²¹⁹.

Resumen de la evidencia

3	El suicidio entre los jóvenes de 15 a 24 años es una de las tres causas de muerte más frecuentes en este grupo de edad (36).
2++ 2+ 3	Los factores de riesgo que más se han asociado a la conducta e ideación suicida son: - Depresión mayor (212). - Factores psicológicos (212). - Presencia de trastornos comórbidos psiquiátricos (212). - Factores genéticos y biológicos (212). - Antecedentes psiquiátricos (incluyendo suicidio) en los progenitores (212). - Acontecimientos vitales estresantes (212). - Factores sociales y nivel educativo (212). - Sexo masculino (221). - Intento previo de suicidio (221). - Factores relacionados con la edad (221). - Maltrato físico o abuso sexual (221). - Desestructuración y disfunción familiar (221). - Dificultades con el grupo iguales y rupturas sentimentales (215). - Acoso por parte de iguales (bullying) (215).
2++ 2+ 3	Algunos factores protectores que se han propuesto son: - Cohesión familiar alta y buena relación con el grupo de iguales (212). - Habilidades de resolución de problemas y estrategias de afrontamiento (212). - Actitudes y valores positivos(212). - Inteligencia, autoestima y apoyo social elevados (229). - Creencias religiosas (213, 224). - Sexo femenino (213, 224). - Habilidad de estructurar razones para vivir (213, 224). - Nivel educativo medio-alto (213, 215).
2+ 3 4	Algunos factores que pueden actuar como factores precipitantes de la conducta suicida son: - Acontecimientos vitales estresantes (212). - Conflictos familiares (215). - Problemas con el grupo de iguales (215). - Dificultades escolares (215). - Tener problemas graves con los padres (235). - Factores psicológicos/personales (235).
2++	La exposición a casos de suicidios cercanos o a determinado tipo de información en los medios de comunicación, se ha asociado al suicidio (212).
3	Una vez que el niño o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, bien a través de un servicio de urgencias o de la propia atención primaria, es necesario realizar una valoración psiquiátrica y psicosocial in situ, que recoja la gravedad médica del intento de suicidio, el método utilizado, el grado de planificación de la conducta suicida, la motivación o intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza (234).
3	Es importante evaluar otros factores subyacentes que pueden indicar un mayor riesgo, para lo que será necesario obtener información de los padres u otras personas que conozcan al niño o adolescente (234).
4	Existen diferentes instrumentos psicométricos que pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, como el Cuestionario de Riesgo de Suicidio (RSQ) (240), la Escala de Desesperanza de Beck (EDB) (237) o el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (243), si bien no pueden sustituir a la entrevista clínica, ya que por sí solos carecen de valor predictivo (215).
3	Es importante realizar un seguimiento periódico de los niños y adolescentes con conducta suicida por parte de los profesionales de atención primaria y de salud mental (234).
2++	Existe evidencia limitada de la eficacia de psicoterapias específicas como tratamiento de la ideación y conducta suicida en la adolescencia, aunque las que mejores resultados han obtenido son las que incluyen técnicas cognitivo-conductuales (213, 246).
3	Los estudios farmacológicos que se centran en el tratamiento de la depresión adolescente no consideran el suicidio como una variable de resultado y lo valoran de forma retrospectiva. Este hecho dificulta la asociación de variables relacionadas con el suicidio (29).
3	La terapia electroconvulsiva (TEC) no se utiliza con frecuencia en niños y adolescentes. Sin embargo, en casos de depresión grave donde la conducta suicida es persistente y se necesita rapidez en la eficacia, la TEC ha sido utilizada con buenos resultados (234).
4	La prevención del suicidio es una prioridad, y se ha establecido una serie de directrices a nivel europeo con la finalidad de facilitar la detección de adolescentes con alto riesgo y orientar la prevención (218).
1+ 3 4	Los principales métodos de prevención son: . - Intervenciones en el ámbito escolar (250) - Diagnóstico precoz (234). - Prevención en pacientes con trastornos mentales (234). - Adecuado tratamiento de la información sobre suicidio por parte de los medios de comunicación (253, 254).
4	Las intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que se haya suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresión mayor, trastorno por ansiedad, ideación suicida y trastorno por estrés postraumático (218).
4 3	Algunas formas de cobertura periodística y televisiva se asocian a un aumento de las tasas de suicidio (253, 254). La influencia de Internet es menos conocida, pero algunos sitios web con información que promueve el suicidio podrían favorecerlo, sobre todo en adolescentes (255).

Recomendaciones

√	Los profesionales de atención primaria deberían tener una adecuada formación sobre los principales factores de riesgo de conducta e ideación suicida en niños y adolescentes y de la evaluación de su perfil de riesgo.
√	En pacientes con depresión y/o perfil de riesgo de suicidio se debería preguntar siempre sobre ideas o planes de suicidio, y recoger en la historia clínica todos los aspectos relacionados con el método, la planificación y la intencionalidad.
√	Tras un intento de suicidio en un niño o adolescente se debería realizar siempre una inmediata valoración psiquiátrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional especialista en estas edades.
√	Se darán pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompañamiento y el control del acceso directo a la medicación por parte de los niños y adolescentes.
D	En la historia clínica se debería recoger la gravedad médica del intento de suicidio, el método utilizado, el grado de planificación de la conducta suicida, la motivación o intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza.
D	La información provendrá del propio paciente, y se recomienda utilizar, de ser posible, múltiples fuentes, como los padres o cuidadores, profesores y amigos.
D	Si bien los diferentes instrumentos psicométricos existentes, como el Cuestionario de Riesgo de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el Inventario de Depresión de Beck, pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden sustituir a la entrevista clínica, ya que por sí solos carecen de valor predictivo.
D	Se recomienda la hospitalización de todos aquellos niños o adolescentes con un intento de suicidio que presenten varios factores de riesgo y un limitado apoyo familiar y de la comunidad.
D	Tras un intento de suicidio, y si no se ha considerado la hospitalización, se debería realizar una reevaluación en el plazo de 7 a 10 días. Posteriormente se realizará un seguimiento periódico por parte de los profesionales de atención primaria y de salud mental infanto-juvenil.
D	La prevención del suicidio entre los niños y adolescentes debería considerarse una prioridad, y establecerse fundamentalmente medidas que permitan un diagnóstico precoz del riesgo suicida.
D	Deberían establecerse medidas encaminadas a consensuar la cobertura del suicidio por parte de los medios de comunicación y el contenido de las páginas web de Internet.

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Figuras y Tablas

Tabla 25. Recomendaciones de la OMS sobre cómo, cuándo y qué preguntar (pdf, 38 Kb.)

Tabla 26. Qué hacer y qué evitar al informar sobre suicidio (pdf, 37 Kb.)

Última actualización: marzo 2010