7.6. Aspectos del tratamiento

7.6.1. Evaluación

Una vez que el niño o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, bien a través de un servicio de urgencias o de la propia atención primaria, es necesario realizar una valoración psiquiátrica y psicosocial in situ²³⁴.

Para valorar un intento de suicidio, es importante tener en cuenta aspectos como el método utilizado y su gravedad médica (no siempre es un predictor fiable en niños y adolescentes, dado que pueden realizar un juicio erróneo de la letalidad potencial de su conducta), grado de planificación de la conducta suicida y la accesibilidad a métodos (armas de fuego, sustancias tóxicas...)²¹⁸. También es importante diferenciar entre las autolesiones que se producen de forma impulsiva, de aquellas de alta letalidad y planificación, así como la existencia o no de arrepentimiento posterior.

Sobre la ideación suicida es necesario indagar acerca de aspectos como el momento de inicio y evolución, el esfuerzo realizado para no ser descubierto, la formulación de planes específicos, la motivación o intencionalidad de la conducta (llamada de atención, búsqueda de un cambio en las relaciones personales, percepción de estar viviendo una situación intolerable...) y sentimiento de desesperanza²¹⁸.

Es necesario obtener información de los padres u otras personas que conozcan al niño o adolescente, puesto que la validez de las entrevistas dependerá del nivel de desarrollo cognitivo y del tipo o grado de gravedad de distrés psicológico. Es frecuente encontrar disparidad entre los datos obtenidos de los pacientes y de sus padres; normalmente los niños y adolescentes informan mejor de su ideación o conducta suicida que sus padres²³⁴.

Es también importante evaluar otros factores subyacentes que pueden indicar un mayor riesgo y orientarnos acerca de aquellos aspectos que pudiesen requerir una intervención²¹⁸:

1. – Diagnóstico de enfermedad mental.
2. – Factores sociales y función cognitiva.
3. – Presencia de historia familiar de psicopatología.
4. – Historia de maltrato físico y abuso sexual.
5. – Abuso de tóxicos.
6. – Presencia de un acontecimiento vital estresante.

Por último, y de cara a tomar una decisión clínica, es importante tener en cuenta factores de riesgo como el sexo (mayor riesgo en varones), la edad (mayor riesgo en adolescentes de mayor edad), si vive solo y la existencia de ideación delirante²³⁴.

7.6.2. Valoración del riesgo suicida

En general, los instrumentos psicométricos que evalúan el riesgo suicida, podrían ser útiles para los profesionales que tienen contacto cotidiano con los niños y adolescentes. Normalmente este tipo de cuestionarios se centran en recabar información sobre los factores de riesgo más importantes, como son el intento de suicidio previo o la presencia de depresión mayor, por lo que podrían ayudarnos en la decisión sobre cuándo remitir al paciente a atención especializada. A pesar de que los test autoaplicados pueden ayudar, nunca pueden sustituir a la entrevista clínica, ya que por sí solos carecen de valor predictivo²¹⁸.

En la práctica clínica, existen ciertos impedimentos a la hora de utilizar este tipo de métodos:

1. Resultan costosos porque, en algunos casos, deben ser aplicados por personal especializado.
2. En ocasiones, su adaptación y validación en castellano no ha sido realizada.
3. Requieren un tiempo y formación del que algunas veces no se dispone.

Cuestionario de Riesgo de Suicidio

Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con niños y adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ). Este cuestionario fue desarrollado por Horowitz en 2001²³⁵ para detectar la conducta suicida en niños y adolescentes por parte de personal no especializado. Su versión original en inglés demostró ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. En su versión en castellano se encontró una moderada consistencia interna y una correlación moderada-alta con constructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza, por lo que el RSQ podría resultar una herramienta útil. Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuación, mayor riesgo suicida) y existe una versión breve con tan solo cuatro ítems, que son aquellos que tienen relación con la conducta suicida actual, ideación suicida pasada, conducta autodestructiva pasada y factores estresantes actuales²³⁶.

Escala de desesperanza de Beck

La escala de desesperanza de Beck²³⁷ es un instrumento diseñado para medir el grado de desesperanza, como un esquema cognitivo de expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. Ha sido utilizado como indicador indirecto de los intentos de suicidio en adolescentes y ha resultado ser un instrumento válido, con alta consistencia interna y estabilidad temporal. Esta escala es de autoaplicación, consta de 20 preguntas de verdadero o falso y ha sido adaptada y validada en castellano²³⁸.

Escala de Intencionalidad Suicida

Beck diseñó la Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir la intencionalidad suicida, pero no ha sido muy estudiada para niños y adolescentes. En España esta escala ha sido aplicada a jóvenes de entre 15 y 24 años tras una tentativa de suicidio. En este estudio se observó que los adolescentes con un trastorno afectivo con ánimo deprimido en el momento de realizar el intento de suicidio mostraron una intencionalidad suicida mayor que aquellos con otro tipo de trastorno²³⁹.

Existe otra escala diseñada por el mismo grupo en 1979 para medir ideación suicida, la Scale for Suicide Ideation (SSI)²⁴⁰, pero existe evidencia limitada de su uso en adolescentes²¹⁸.

Inventario de Depresión de Beck

También podría resultar útil el Inventario de Depresión de Beck (BDI) por abordar la sintomatología depresiva, ya que es un instrumento que ha demostrado ser fiable y válido para su utilización tanto en clínica como en investigación. El BDI es una escala de autoaplicación que se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad. La versión original de 1961 consta de 21 ítems y la versión abreviada de 13 ítems²⁴¹ y posteriormente se publicaron dos revisiones, la BDI-IA en 1979 y la BDI-II en 1996²⁴². Esta escala fue adaptada y validada en castellano en 1975²⁴³. Este cuestionario a pesar de contar con un solo ítem (ítem 9) que mide la presencia de ideación y conducta suicida, en un ECA de psicoterapia fue el mejor predictor clínico de aparición de pensamientos o actos suicidas durante el ensayo²⁴⁴.

7.6.3. Criterios de hospitalización

Los niños y adolescentes con ideación suicida aguda o que han llevado a cabo un intento de suicidio son frecuentemente evaluados y tratados en un primer momento en el servicio de urgencias²¹⁸.

Para determinar cuándo es necesaria la hospitalización es importante realizar una evaluación del paciente en su contexto y los sistemas de apoyo disponibles. Se considera que la hospitalización es necesaria cuando el paciente presenta varios factores de riesgo y cuando el apoyo en la comunidad es limitado²³⁴.

Algunos de estos factores que podrían orientar acerca de la necesidad de hospitalización en jóvenes con conducta suicida son²²⁷, ²³⁴:

1. – Agitación, manía o agresividad.
2. – Intoxicación.
3. – Difícil manejo ambulatorio.
4. – Trastorno psicótico agudo o ideación delirante.
5. – Depresión psicótica.
6. – Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad.
7. – Consideraciones médico-legales.
8. – Historia familiar de suicidio.
9. – Sexo masculino (por presentar más riesgo).
10. – Historia de intentos de suicidio previos.
11. – Abuso de tóxicos.
12. – Dificultades familiares (supervisión o cuidados inadecuados).

7.6.4. Seguimiento ambulatorio del paciente

Antes de dar el alta al paciente, es conveniente realizar una evaluación de la gravedad de la ideación y/o el intento de suicidio e informar a la familia acerca del posible efecto desinhibidor de las drogas y el alcohol, que deberán tener especial precaución con las sustancias tóxicas (acceso a la medicación) o armas de fuego al alcance del niño o adolescente. Se recomendará que siempre haya en casa una persona (acompañamiento) y se explicará la importancia de realizar un seguimiento del paciente²¹⁸.

Una vez que el paciente es dado de alta en el servicio de urgencias, es importante realizar un seguimiento por parte de los profesionales de atención primaria y por un profesional de salud mental infantojuvenil en el plazo de 7 a 10 días²³⁴. Además, debido a que el estado de salud mental e ideación suicida pueden fluctuar considerablemente en cortos períodos de tiempo, es recomendable que se reevalúe regularmente, sobre todo si sus circunstancias cambian.

7.6.5. Psicoterapia

Las terapias más empleadas en este ámbito son la terapia cognitivo-conductual y sus variantes, como la terapia dialéctico-conductual (TDC). Otras terapias como la interpersonal, la terapia familiar y grupal, también se utilizan, pero existen menos estudios que hayan analizado su eficacia. La TDC es una variante de la TCC que fue diseñada para intervenciones en trastornos de la personalidad pero que ha sido adaptada para poder ser utilizada con adolescentes con ideación o conducta suicida²³⁴.

En una reciente revisión sistemática²¹³, se analizaron estudios que emplearon TCC o tratamientos compuestos por métodos cognitivo-conductuales para reducir o prevenir la conducta suicida. La TCC parece efectiva con población adulta, pero no con adolescentes; la conclusión que se ofrece en el estudio es que la conducta suicida cuando la muestra es principalmente adolescente es más difícil de tratar. Los autores señalan que es necesario tener en cuenta la escasez de los estudios incluidos con adolescentes y la heterogeneidad de los estudios incluidos.

En otra revisión sistemática²⁴⁵ se incluyeron estudios sobre intervenciones psicosociales tras una autolesión y su impacto sobre el suicidio. Las terapias empleadas en la intervención psicosocial fueron TCC, TDC y TIP. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión emplean básicamente intervenciones grupales. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de autolesiones repetidas, pero esto no necesariamente se traduce en una disminución del suicidio.

En 2008 se ha publicado un ECA²⁴⁶ realizado en adolescentes y adultos jóvenes con antecedentes de conducta autolesiva reciente. El grupo de intervención recibió una intervención breve basada en una TCC especialmente para prevención de autolesiones, asociada al tratamiento habitual. El grupo control recibió únicamente tratamiento habitual, consistente en farmacoterapia, psicoterapia diferente de la TCC y hospitalización si fuese necesaria. No se registró el tipo específico de psicoterapia o el psicofármaco empleado en el grupo control. La medida de resultado primaria fue el número de autolesiones en los últimos tres meses, y se observó que la TCC empleada adicionalmente a los cuidados habituales fue más eficaz en la reducción de autolesiones e ideación suicida.

La efectividad de la TIP, aunque también de otras psicoterapias, depende de la capacidad del niño o adolescente para establecer una alianza terapéutica²¹⁸, ²⁴⁵, puesto que de ella depende que el paciente informe de manera exhaustiva acerca de su ideación suicida.

En cuanto a la terapia de apoyo y a la terapia familiar sistémica, existe evidencia de que en comparación con la TCC, la terapia que obtuvo peores resultados fue la terapia de apoyo, por lo que no debería utilizarse como único tratamiento en adolescentes con depresión e ideación suicida²³⁴.

7.6.6. Tratamiento farmacológico

Los estudios farmacológicos en este ámbito se han centrado en el tratamiento de la depresión adolescente.

Normalmente los ECA de fármacos realizados en niños y adolescentes no consideran el suicidio como una variable de resultado. Lo más habitual es que se valore la conducta suicida de forma retrospectiva, una vez que se ha producido. Este hecho, en ocasiones, dificulta la asociación entre las variables que podrían estar directamente relacionadas con la ideación o conducta suicidas²⁴⁷.

Desde que en la década de los noventa se empezó a relacionar la ideación y conducta suicidas con la utilización de antidepresivos de nueva generación, se ha suscitado una polémica sobre este posible efecto. En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) adopta las conclusiones de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) e informa del balance beneficio/riesgo favorable para el uso de fluoxetina en la depresión infanto-juvenil²⁴⁸.

Para la AEMPS, el uso de la fluoxetina en la depresión mayor del niño o adolescente deberá plantearse bajo las siguientes condiciones²⁴⁸:

1. – En depresión moderada a grave.
2. – En adolescentes y niños de 8 años o más.
3. – Si la depresión no responde a terapia psicológica después de 4-6 sesiones.
4. – En combinación con terapia psicológica.
5. – A una dosis inicial de 10 mg/día, la cual puede incrementarse a 20 mg/día tras 1-2 semanas de tratamiento.
6. – Vigilando el comportamiento suicida estrechamente, especialmente durante el inicio del tratamiento.
7. – Considerando que si no se obtiene beneficio clínico al cabo de 9 semanas se debe reevaluar el tratamiento.

Asimismo, las autoridades establecen que el laboratorio titular de la autorización de comercialización deberá llevar a cabo estudios adicionales para garantizar que la seguridad de la fluoxetina en este grupo de población se mantiene aceptable.

Los estudios realizados hasta ahora no permiten extraer conclusiones definitivas acerca del uso de otros ISRS y de otros antidepresivos en la población infantil y adolescente. Es necesario interpretar con cautela los resultados publicados y considerar el efecto del sesgo de publicación respecto al material no publicado²⁴⁹.

El litio y la clozapina son eficaces en adultos para la reducción de conducta suicida en trastorno bipolar y esquizofrenia respectivamente, pero en niños y adolescentes no han sido estudiados²³⁴. Los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y la venlafaxina no han demostrado ser eficaces en niños y adolescentes²⁴⁷.

El riesgo de suicidio debe ser vigilado y valorado en todos los casos, pero sobre todo en las primeras semanas después del inicio del tratamiento con el antidepresivo, debido al efecto desinhibidor de la conducta, sin que se haya producido aún la mejoría del estado de ánimo. Para conocer la influencia de los antidepresivos sobre fenómenos como el suicidio (de aparición rara), deberían realizarse estudios específicos y con metodología adecuada²⁴⁹.

7.6.7. Otros tratamientos

La terapia electroconvulsiva no se utiliza con frecuencia en niños y adolescentes, debido a su naturaleza invasiva. Sin embargo, en casos de depresión grave donde la conducta suicida es persistente y se necesita rapidez en la eficacia, la TEC ha sido utilizada con buenos resultados²³⁴.

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