- 4. Control de síntomas
- 4.1. Introducción
- 4.2. Tratamiento del dolor
- 4.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
- 4.4. Síntomas respiratorios
- 4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- 4.6. Síntomas digestivos
- 4.7. Cuidados de la piel
- 4.8. Síntomas urinarios
- 4.9. Urgencias
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
4. Control de síntomas
4.9. Urgencias
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la hipercalcemia en la persona en la FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la compresión medular en la persona en la FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las crisis convulsivas en la persona en FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la hemorragia en la persona en FFV?
4.9.1. Hipercalcemia
La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los pacientes con cáncer. Los cánceres que se asocian con mayor frecuencia a hipercalcemia son los de mama, pulmón, próstata y mieloma múltiple (189; 190).
Los signos y síntomas más característicos se describen la tabla 16.
Tabla 16. Características clínicas de la hipercalcemia maligna (190)
General |
Gastrointestinal |
Neurológico |
Cardiológico |
|---|---|---|---|
| Deshidratación Polidipsia Prurito |
Anorexia Pérdida de peso Náuseas Vómitos Estreñimiento Ileo paralítico |
Fatiga Letargo Confusión Miopatía Convulsiones Psicosis |
Bradicardia Arritmias auriculares Arritmias ventriculares Aumento intervalo PR Disminución del intervalo QT Onda T ancha |
Tratamiento
La hidratación es necesaria aunque por sí sola raramente permite normalizar los niveles de calcio, y es necesario monitorizarla para evitar la sobrecarga de fluidos (189; 190).
expertos 4
Los bisfosfonatos por infusión IV consiguen la normocalcemia en el 70% de los pacientes en 2-6 días y son bien tolerados. Las dosis altas de aminobisfosfonatos potentes parecen ser las más eficaces (191).
ECA
Calcitonina de salmón por vía IM o SC es eficaz aproximadamente en un tercio de los pacientes y reduce los niveles de calcio en cuatro horas, con más rapidez que los bisfosfonatos, pero raramente se alcanza la normocalcemia y su eficacia se limita a las primeras 48 horas (189).
Los corticoides se utilizan en tumores hematológicos o en pacientes con hipervitaminosis D debida a granulomatosis (189; 190). La pauta recomendada es prednisolona 40-100 mg/día por vía oral (190).
expertos 4
Recomendaciones
| √ | Considerar la posibilidad de hipercalcemia en pacientes con empeoramiento de su estado general sin una causa clara que lo explique. |
| A | El tratamiento de elección de la hipercalcemia grave es la hidratación junto con fármacos hipocalcemiantes. |
| A | Los bisfosfonatos por vía IV son los fármacos de elección en la hipercalcemia aguda; se recomiendan dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como ácido zoledrónico o pamidrónico). |
| D | Puede utilizarse calcitonina de salmón por vía SC o IM durante las primeras horas para continuar después con bisfosfonatos. |
| D | Los corticoides se pueden utilizar en tumores hematológicos o en pacientes con hipervitaminosis D debida a granulomatosis. |
Se estima que la Compresión medular maligna (CMM) podría afectar al 3%-5% de los pacientes con cáncer, y que el 10% de los pacientes con metástasis ósea pueden desarrollarla (192). La tendencia a producir metástasis ósea y CMM depende del tipo de tumor. El más frecuente es el mieloma, seguido del cáncer de próstata, mama y pulmón. La localización más frecuente es en tórax 7%, lumbosacra (20%) y cervical (10%) (192).
expertos 4
La CMM se considera una urgencia médica, por lo que resulta esencial sospecharla ante pacientes con dolor de espalda y debilidad en extremidades inferiores. Los trastornos de la función de esfínteres y de la sensibilidad aparecen en fases más avanzadas (192). Los retrasos diagnósticos se relacionan con la falta de reconocimiento de los síntomas neurológicos iniciales (193). La sospecha diagnóstica precisa confirmarse mediante la realización de una resonancia magnética (193).
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, prevenir las complicaciones y preservar la función neurológica mediante las técnicas disponibles, teniendo en cuenta la situación individual del paciente, sus preferencias y esperanza de vida.
expertos 4
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona (100 mg IV en bolos), asociados a la radioterapia aumentan la tasa de respuesta al tratamiento (193).
tipos de
estudio
1+/2+
La radioterapia y la cirugía, en pacientes seleccionados, obtienen tasas de respuesta del 64% y el 85%, respectivamente (194).
tipos de
estudio
2+/3
La cirugía combinada con la radioterapia mejora la supervivencia, la capacidad y el tiempo de deambulación (195) en comparación con la radioterapia sola.
Recomendaciones
| D | Ante la sospecha clínica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar el diagnóstico. |
| √ | La sospecha de CMM requiere la derivación urgente del paciente para realizar un estudio y tratamiento apropiados. |
| D | Ante un paciente con CMM se debe realizar una valoración individual que incluya nivel y número de compresiones espinales, tipo de tumor y extensión, pronóstico vital y funcional, grado de afectación neurológica, preferencias del paciente y disponibilidad de tratamiento con radioterapia y cirugía. |
| C | El tratamiento debe llevarse a cabo lo antes posible. |
| B | Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, tanto en el tratamiento con radioterapia como con cirugía. |
| D | La radioterapia como único tratamiento es preferible en caso de contraindicación a la cirugía, tumores radiosensibles, paraplejia establecida, compresiones a varios niveles, fracaso de la cirugía o deseo del paciente. |
| B | La cirugía combinada con la radioterapia es el tratamiento de elección en pacientes seleccionados con pronóstico vital superior a 3 meses. |
4.9.3. Crisis convulsivas
Una convulsión es un episodio de contracciones musculares involuntarias generalizadas. El estatus epiléptico se define como una crisis que dura más de 30 minutos o la sucesión de dos o más crisis sin recuperar completamente la conciencia. Sin embargo, se debe tratar activamente una crisis a partir de cinco minutos de duración (196; 197).
En los pacientes oncológicos pueden deberse a diversos factores: tumores cerebrales primarios y metástasis cerebrales, quimioterapia, trastornos metabólicos, síndromes paraneoplásicos, complicaciones cerebrovasculares, infecciones del SNC y radioterapia craneal.
Dependiendo de la situación clínica del paciente puede utilizarse en primer lugar diazepam IV (198). La vía IM no debe utilizarse, debido a su absorción irregular. El diazepam también permite la administarción rectal (199; 200). Midazolam es una alternativa y cuenta con la ventaja de su administración por vía subcutánea.
En el caso de convulsiones en la fase de agonía, además de la opción del diazepam rectal, puede utilizarse midazolam vía subcutánea (201).
expertos 4
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevención primaria de convulsiones en los pacientes con neoplasias cerebrales (202).
ECA
1+
Recomendaciones
| D | El manejo inicial de un paciente con crisis convulsivas en CP debe incluir la identificación y tratamiento de posibles causas desencadenantes e instrucciones a los cuidadores del paciente, incluida la posibilidad de administración de medicación anticonvulsivante. |
| D | El estatus epiléptico es una emergencia médica que requiere una derivación urgente hospitalaria. |
| D | El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opción alternativa es midazolam subcutáneo. |
| D | En caso de precisarse tratamiento para prevenir nuevas crisis, la elección del tratamiento tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta los tipos de crisis; la experiencia de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad de interacciones farmacológicas, incluida la quimioterapia. |
4.9.4. Hemorragia
El 6%-10% de los pacientes con cáncer avanzado tienen episodios de sangrado clínicamente significativo, que puede manifestarse de maneras diversas: hematemesis, melena, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o úlcera cutánea sangrante, entre otras. Cualquier tipo de sangrado visible y persistente puede ser angustioso para el paciente, su familia y el equipo sanitario que le atiende. Es importante identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico elevado, especialmente aquellos con posibilidad de sufrir un sangrado masivo, como los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y los que tienen una mala situación funcional o mal pronóstico previo (203-205).
El tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende de diversos factores como la posibilidad de reversión o control de la causa del sangrado, la existencia de episodios previos y su respuesta al tratamiento recibido, la situación clínica, el pronóstico vital del paciente, además de sus valores y preferencias.
expertos 4
Recomendaciones
| D | Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo sobre la posibilidad de un sangrado masivo. |
| D | Es necesario ofrecer disponibilidad de atención urgente con la mayor cobertura horaria posible, incluido un teléfono de contacto directo en caso de sangrado masivo. |
| D | Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboración de un plan de acción con instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes: a) Disponer en la cabecera del paciente una palangana y toallas de color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y absorber y disimular la sangre. b) Colocar al paciente en decúbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para prevenir el ahogamiento. c) Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar una sedación de emergencia con 5-10 mg administrados por vía parenteral, preferiblemente subcutánea —se facilitará el procedimiento si se deja insertada previamente una palomita—, que podría repetirse en caso necesario. |
Bibliografía
- 189. Agus Z.S, Berenson J.R. Treatment of hypercalcemia. In: UpToDate RB, editor. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate; 2007.
- 190. Bower M, Cox S. Endocrine and metabolic complications of advanced cancer. In: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
- 191. Saunders Y, Ross JR, Broadley KE, Edmonds PM, Patel S. Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy. Palliat Med. 2004;18(5):418-31.
- 192. Watson MS, Lucas C.F, Hoy AM, Back IN. Emergencies in palliative care. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University press; 2005.
- 193. Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Group. J Clin Oncol. 2005;23(9):2028-37.
- 194. Klimo P, Jr., Thompson CJ, Kestle JRW, Schmidt MH. A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro-oncol. 2005;7(1):64-76.
- 195. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9486):643-8.
- 196. Cock HR, Schapira AH. A comparison of lorazepam and diazepam as initial therapy in convulsive status epilepticus. QJM. 2002;95(4):225-31.
- 197. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-ofhospital status epilepticus. N Engl J Med. 2001;345(9):631-7.
- 198. Caraceni A, Martini C, Simonetti F. Neurological problems in advanced cancer. In: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004. p. 703-26.
- 199. Dreifuss FE, Rosman NP, Cloyd JC, Pellock JM, Kuzniecky RI, Lo WD, et al. A comparison of rectal diazepam gel and placebo for acute repetitive seizures. N Engl J Med. 1998;338(26):1869-75.
- 200. Milligan NM, Dhillon S, Griffiths A, Oxley J, Richens A. A clinical trial of single dose rectal and oral administration of diazepam for the prevention of serial seizures in adult epileptic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984;47(3):235-40.
- 201. Rees J. Fits. In: Sykes N, Edmonds P, Wiles J, editors. Management of advanced disease. Fourth ed. London: Arnold; 2004. p. 240-9. 4.
- 202. Sirven JI, Wingerchuk DM, Drazkowski JF, Lyons MK, Zimmerman RS. Seizure prophylaxis in patients with brain tumors: a meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2004;79(12):1489-94.
- 203. Gagnon B, Mancini I, Pereira J, Bruera E. Palliative management of bleeding events in advanced cancer patients. J Palliat Care. 1998;14(4):50-4.
- 204. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist. 2004;9(5):561-70.
- 205. Prommer E. Management of bleeding in the terminally ill patient. Hematology. 2005;10(3):167-75.
Figuras y tablas
Tabla 16. Características clínicas de la hipercalcemia maligna (190) (pdf, 22 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
