- 4. Control de síntomas
- 4.1. Introducción
- 4.2. Tratamiento del dolor
- 4.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
- 4.4. Síntomas respiratorios
- 4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- 4.6. Síntomas digestivos
- 4.7. Cuidados de la piel
- 4.8. Síntomas urinarios
- 4.9. Urgencias
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
4. Control de síntomas
4.6. Síntomas digestivos
- ¿Cuáles son las medidas más adecuadas para la prevención y el tratamiento de la mucositis en la persona en FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la boca seca?
- ¿Cuáles son las medidas más adecuadas para la prevención y el tratamiento de la candidiasis oral?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la disfagia?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las náuseas y vómitos?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del estreñimiento?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la diarrea?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la obstrucción intestinal?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la ascitis?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del hipo?
Los cuidados de la boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en FFV. Las lesiones y complicaciones son frecuentes y tienen gran influencia en el bienestar del paciente.
Los propósitos de una buena higiene oral son:
- Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves y sin lesiones en la medida de lo posible.
- Eliminar la placa y los restos.
- Prevenir la infección oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.
- Aliviar el dolor y malestar y aumentar o mantener la ingesta oral.
- Prevenir los daños que pueden ocasionar los tratamientos antineoplásicos.
- Minimizar el malestar psicológico y el aislamiento y fomentar la implicación familiar.
- Mantener la dignidad del paciente, también en los últimos momentos.
4.6.2. Mucositis
La mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia sufren mucositis como efecto secundario del tratamiento.
La mucositis es una reacción inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y puede acompañarse de xerostomía y cambios en el sentido del gusto. Su aparición depende del tipo de radioterapia o quimioterapia empleada y de su dosis. Es más frecuente el los tumores de cabeza y cuello, con altas dosis de quimioterapia o cuando ésta se combina con radioterapia. Existe escasa y contradictoria evidencia sobre las medidas que pueden usarse tanto para prevenirla como para tratarla (139; 140).
Prevención
de expertos 4
Los tratamientos que ofrecen mejores resultados en la prevención de la mucositis son amifostina (sólo recomendable en caso de tratamiento combinado de quimioterapia a altas dosis y radioterapia en los pacientes que van a recibir trasplante de médula ósea) (139), pasta o pastilla antibiótica y enzimas hidrolíticas. Las astillas de hielo pueden ser efectivas en pacientes que reciben quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU) (140).
ECA 1+
Otras intervenciones que muestran algún beneficio en la prevención de la mucositis son bencidamina, fosfato de calcio, miel, cuidados de la boca, povidona y sulfato de zinc (140).
Tratamiento
ECA 1+
Existe evidencia débil y contradictoria de que los enjuagues de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos, inmunoglobulinas y extractos de placenta pueden ser beneficiosos en mejorar o curar la mucositis (141). La cantidad de opioides utilizados por hora y la duración de la terapia son menores si se utiliza analgesia controlada por el paciente que con la infusión continua (141).
ECA 1+
Recomendaciones
| D | La indicación del tratamiento farmacológico preventivo debe realizarse de acuerdo con el riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situación clínica y en la modalidad y dosificación del tratamiento (radioterapia o quimioterapia). |
| B | La prevención mediante fármacos o medidas locales (enzimas hidrolíticas, astillas de hielo, bencidamina, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede realizarse en casos seleccionados. |
| B | No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la mucositis con enjuagues de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o inmunoglobulinas, por lo que la base del tratamiento tiene que ser la higiene cuidadosa de la boca y la analgesia. |
| A | La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse para disminuir la dosis de morfina en el tratamiento del dolor por la mucositis. |
4.6.3. Boca Seca (xerostomía)
La xerostomía es la sensación subjetiva de boca seca que no siempre se acompaña de una disminución detectable de la producción de saliva. Es un síntoma muy frecuente en los pacientes en FFV. En un estudio en pacientes con cáncer en estadios avanzados, el 88% reportaron xerostomía de intensidad media (142). La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, además de hacer más difícil la alimentación y provocar una sensación desagradable para el paciente (143).
Pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) es eficaz en el tratamiento de la xerostomía (144-146); aunque produce efectos secundarios debido a su acción colinérgica (sudoración, rinitis, molestias urinarias).
ECA 1+
No hay evidencia de que la acupuntura (145) o los colutorios sirvan para mejorar los síntomas en los pacientes con xerostomía.
ECA 1+
La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivación, como chicles, frutas (piña) o hielo, y el uso de saliva artificial (como metilcelulosa) pueden ser útiles aunque, son escasas las evidencias sobre su eficacia (147).
de expertos
4
Recomendaciones
| D | En los pacientes con xerostomía, además de la higiene de la boca, se pueden utilizar estimulantes de la salivación, hielo o saliva artificial. |
| A | En el caso de precisarse tratamiento farmacológico de la xerostomía está indicada la pilocarpina, teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secundarios. |
4.6.4. Candidiasis
La candidiasis es la infección micótica más frecuente en pacientes con cáncer; el 27% de los pacientes ingresados en oncología presentan candidiasis con sintomatología clínica; en pacientes inmunodeprimidos es el origen de una diseminación sistémica (143).
La candidiasis puede aparecer sobre todo como consecuencia de los tratamientos inmunosupresores (quimioterapia y radioterapia) o en el SIDA, pero también es frecuente en pacientes no oncológicos como consecuencia de tratamientos antibióticos, corticoides, deficiente higiene bucal, etc. (148).
Tratamiento
Existe consistencia sobre la eficacia de los tratamientos tópicos (nistatina, miconazol y clotrimazol) y orales (itraconazol y fluconazol) (149;150). Fluconazol es más efectivo que nistatina; no existen comparaciones entre miconazol o clotrimazol con el tratamiento oral (149; 150).
En el caso particular del tratamiento de la candidiasis establecida tras la terapia inmunosupresora existe evidencia débil que demuestra la eficacia de ketoconazol y clotrimazol a dosis de 50 mg (151).
Prevención
ECA 1+
Una situación especial es la prevención de la candidiasis en los pacientes en CP con neutropenia o riesgo elevado de padecerla. Los fármacos de absorción total (fluconazol, ketoconazol, itraconazol) o parcial (clotrimazol y miconazol) en el tracto gastrointestinal son efectivos en la prevención de la candidiasis oral en los pacientes que han recibido quimioterapia o radioterapia (151).
ECA 1+
Recomendaciones
| B | La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede ser tratada en primer lugar con antifúngicos tópicos (preferentemente miconazol o clotrimazol) y, en caso necesario, con antifúngicos orales (itraconazol y fluconazol). |
| A | En los pacientes oncológicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosupresor puede utilizarse el tratamiento con ketoconazol, fluconazol o clotrimazol (50 mg). |
| A | En los pacientes oncológicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a recibir tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifúngicos que se absorben en el tracto gastrointestinal total o parcialmente (fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol y clotrimazol) son el tratamiento de elección en la prevención de la candidiasis oral. |
4.6.5. Disfagia
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por causas que interfieren con el mecanismo de la deglución, como la mucositis, la xerostomía o los tumores locales, incluidos los esofágicos.
También puede producirse por la afectación de las estructuras nerviosas implicadas en la deglución, ya sea por problemas vasculares, neurológicos (ACV, enfermedades degenerativas), o secuelas del tratamiento de cirugía o radioterapia (152).
Pueden emplearse algunas medidas generales destinadas a favorecer la deglución: hidratación adecuada, dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente o el uso de espesantes (152).
En el caso de problemas obstructivos por edema peritumoral (esófago, faringe, laringe, etc.), el uso de corticoides se ha mostrado efectivo (152) (dexametasona 8 mg/día oral o 4 mg parenteral).
casos 3
Recomendaciones
| D | El tratamiento de la disfagia requiere una valoración individualizada para identificar y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas. |
| D | La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se recomienda una dieta blanda de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de disfagia por líquidos se pueden utilizar espesantes. |
| D | En caso de disfagia obstructiva por invasión tumoral se puede ensayar un ciclo corto de corticoides. |
| D | En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento y que impide la alimentación oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden decidir el uso de sonda nasogástrica o la realización de ostomías. |
4.6.6. Náuseas y vómitos
Las náuseas y vómitos se presentan entre 30% y 50% en pacientes con SIDA, insuficiencia cardiaca o renal y entre 6% y 68% de los pacientes oncológicos (ver tabla 2).
En estos últimos pacientes las náuseas y vómitos son muy frecuentes como consecuencia de la radioterapia o la quimioterapia, lo que obliga a la profilaxis de estos síntomas.
Un caso particular es el de los pacientes que sufren vómitos anticipatorios producidos ante situaciones que les recuerdan su experiencia tras un primer ciclo de radioterapia o quimioterapia.
Las GPC específicas de oncología recomiendan la selección del régimen de profilaxis y de tratamiento tras las 24 horas de su administración en función del riesgo de emesis de la quimioterapia administrada (153).
Para el caso de pacientes sometidos a quimioterapia, existen datos que avalan la eficacia de la profilaxis con dexametasona (20 mg/día) (154; 155), antagonistas de 5HT3 (155; 156) (ondansetrón 16-24 mg/día) y metoclopramida (40-60 mg/día) (155). Los antagonistas de 5HT3 y dexametasona son más eficaces que metoclopramida. La combinación de dexametasona con antagonistas 5HT3 es más eficaz que la monoterapia en los pacientes con riesgo de emesis bajo a moderado (156).
ECA 1+
Aprepitant, añadido a dexametasona y a un antagonista de 5HT3 aumenta la eficacia de la combinación de los dos últimos en pacientes con un régimen de quimioterapia con alto riesgo de emesis (157).
Los cannabinoides nabilona y dronabinol (tetrahidrocannabinol), por vía oral, y levonantradol IM se han mostrado más eficaces que placebo y que otros fármacos como haloperidol, domperidona o metoclopramida; pero con una elevada frecuencia de efectos adversos, como alteraciones del estado de ánimo, sedación, paranoia o hipotensión (158).
ECA 1+
Existe mucha menos evidencia sobre la profilaxis de los vómitos inducidos por la radioterapia. Una RS sobre los antagonistas 5HT3 sólo encontró limitada evidencia a favor de este grupo (159) respecto a metoclopramida.
ECA 1+
En el abordaje de los vómitos irruptivos a pesar de la profilaxis, se recomienda la utilización de dexametasona, metoclopramida o domperidona (160-162).
expertos
4
En las náuseas y vómitos no asociados a terapia específica oncológica (radioterapia o quimioterapia), metoclopramida es el fármaco más estudiado; es más eficaz que placebo e igual de eficaz que clorpromazina (163).
Haloperidol (155; 164) se ha mostrado eficaz en series de casos, especialmente en náuseas producidas por opioides, insuficiencia renal o hipercalcemia.
casos
3
En cuanto a los antagonistas de 5HT3, un ECA no encontró diferencias entre metoclopramida y ondansetrón y, en un segundo ECA, tropisetrón, solo o añadido a corticoides, se mostró eficaz para controlar las náuseas y vómitos en los casos resistentes al tratamiento convencional con metoclopramida o clorpromazina (163).
Los antihistamínicos no están avalados por ECA. En las series de casos se muestran respuestas positivas cuando existen alteraciones vestibulares.
En los casos de vómitos anticipatorios, existe evidencia consistente sobre la eficacia de la psicoterapia mediante técnicas conductuales (desensibilización sistemática) o de relajación, lo que exige personal especializado. Las benzodiazepinas (alprazolam y lorazepam), añadidas a tratamiento antiemético y apoyo psicológico, mejoran los vómitos anticipatorios (165).
En el la figura 9 se resume la profilaxis y el tratamiento de los vómitos en CP
Recomendaciones
| √ | El tratamiento de las náuseas y vómitos en el paciente en FFV requiere una valoración cuidadosa de la etiología y factores implicados (hipertensión endocraneal por invasión tumoral, trastornos metabólicos, fármacos, afectación visceral, etc.) para poder realizar un tratamiento individualizado |
| D | En los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, la profilaxis de las náuseas y vómitos debería basarse en el riesgo de emesis. |
| B | En los vómitos inducidos por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis se recomienda la asociación de antagonistas de 5HT3 (como ondansetrón) y corticoides. |
| B | En los vómitos inducidos por quimioterapia con alto riesgo de emesis se recomienda la asociación de antagonistas de 5HT3, corticoides y aprepitant. |
| D | En los vómitos irruptivos tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapia pueden utilizarse los corticoides, domperidona, metoclopramida o combinaciones de corticoides con metoclopramida o domperidona, dependiendo de la intensidad de los síntomas. |
| B | Metoclopramida es el tratamiento de elección en los pacientes con náuseas y vómitos sin relación con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de de 5HT3 pueden añadirse a la terapia convencional en caso de escaso control de síntomas. |
| B | En los vómitos anticipatorios puede utilizarse la psicoterapia mediante técnicas conductuales. Alprazolam y lorazepam pueden utilizarse como terapia añadida al consejo y a la psicoterapia. |
Figura 9. Tratamiento de la profilaxis y tratamiento de los vómitos en CP
4.6.7. Estreñimiento
El estreñimiento afecta a una amplia proporción de pacientes en CP (tabla 3). La inmovilidad, la dieta, algunos trastornos metabólicos, como la hipercalcemia, y sobre todo el uso de fármacos, como los opioides explican esta prevalencia. En los pacientes en FFV que reciben opioides, el estreñimiento puede estar presente hasta en el 87% de los casos (166).
Dentro del plan de cuidados generales del paciente deben incluirse la ingesta suficiente de líquidos, la dieta con aporte de fibra, la movilización adaptada a cada paciente y la anticipación al posible estreñimiento producido por fármacos (167).
expertos
4
Lactulosa, sen, polietilenglicol, dantrón combinado con poloxámero, e hidróxido de magnesio combinado con parafina líquida son eficaces en el tratamiento del estreñimiento en pacientes en CP, reciban o no opioides (166; 168).
ECA 1+
Las combinaciones de hidróxido de magnesio y parafina líquida, sen y lactulosa, y dantrón con poloxámero son también eficaces (168).
ECA 1+
Otra situación clínica frecuente que complica el estreñimiento es la impactación fecal (fecalomas), que a menudo determina la calidad de vida del paciente y su familia. Es necesario descartarla mediante un examen rectal antes de prescribir ningún tratamiento específico para el estreñimiento. En este caso, se recomienda el uso de laxantes administrados por vía rectal: supositorios (glicerina) o enemas (fosfatos, citrato sódico) (167).
Su uso requiere la correcta analgesia del paciente.
expertos
4
Recomendaciones
| √ | Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia de fecalomas |
| A | Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa sola o asociada a sen, polietilenglicol, sales de magnesio y parafina líquida) junto a una dieta adecuada (fibra e hidratación suficiente) y ejercicio adaptado. |
| B | La prescripción de opioides debe acompañarse de medidas preventivas, incluidos los laxantes. |
| D | En el caso de impactación fecal pueden utilizarse laxantes por vía rectal (supositorios o enemas). |
4.6.8. Diarrea
La diarrea es menos frecuente que el estreñimiento en CP, sobre todo en los pacientes oncológicos. En algunas series se llega hasta el 30% de los casos; sin embargo, en el caso del SIDA puede presentarse hasta en el 90% (42).
Como ocurre con muchos de los síntomas digestivos, su etiología es multifactorial. Una de las causas más frecuentes es el uso de laxantes (167). Una vez identificada la causa, el tratamiento inicial se basa en una dieta apropiada con un aporte suficiente de líquidos y sales para evitar la deshidratación (167).
Los opioides son los fármacos más empleados en el tratamiento de la diarrea en CP. Su utilización como analgésicos puede evitar el uso de antidiarreicos adicionales. Loperamida es el antidiarréico de elección. Es eficaz también en el tratamiento de la diarrea producida por quimioterapia y radioterapia.
Octreótido es eficaz en el tratamiento de la diarrea refractaria (169). En cuesto país no tiene esta indicación aprobada.
ECA 1+
Recomendaciones
| D | El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificación de posibles causas corregibles, la valoración del grado en función del ritmo de las deposiciones y la afectación del estado general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de líquidos adecuados. |
| B | Loperamida está indicado cuando persista la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia. |
| D | Loperamida está indicado hasta conseguir 12 horas sin deposiciones. En el caso de la radioterapia, está indicada durante el tiempo que dure el tratamiento. |
| B | En caso de diarrea refractaria puede utilizarse octreótido por vía subcutánea (incluido el uso en bombas de infusión) en casos seleccionados. |
4.6.9. Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CP oncológicos, sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos. En el cáncer colorectal puede presentarse en el 4,4%-24% de los casos; en el de ovario, en el 5,2%-42%; y en otros tumores en fase avanzada, entre el 3% y 15% (170).
Las opciones terapéuticas en la OIM son la cirugía, el tratamiento endoscópico y el tratamiento médico. Habitualmente, la cirugía consiste en la realización de una colostomía paliativa. El tratamiento endoscópico consiste en la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA/stents).
La cirugía y la colocación de PMA son tratamientos eficaces en pacientes seleccionados con OIM (170; 171). El tratamiento endoscópico con colocación de PMA requiere un menor tiempo de hospitalización que la cirugía paliativa (172).
ECA 1+/-
Los corticoides presentan una tendencia no significativa en la resolución de los síntomas en la OIM, sin conseguir cambios en la mortalidad (173).
ECA 1+/-
Octreótido es más eficaz en el alivio de las náuseas y vómitos que butilescopolamina e igual de eficaz en el resto de variables, incluida la supervivencia en la OIM. (173).
ECA 1+/-
Recomendaciones
| D | Los pacientes con OIM requieren una valoración individual que tenga en cuenta su situación funcional, incluidas las contraindicaciones quirúrgicas; la localización de la obstrucción; sus preferencias; la disponibilidad de las técnicas quirúrgicas o endoscópicas, y la experiencia con ellas en el medio donde se trata al paciente. |
| C | La cirugía y la colocación endoscópica de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA/stents) pueden utilizarse en pacientes con OIM seleccionados. |
| C | El tratamiento médico de la obstrucción intestinal debe incluir analgésicos, antieméticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia añadida, corticoides y butilescopolamina. |
| √ | El octreótido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores. |
4.6.10. Ascitis
La ascitis puede presentarse entre un 15% y un 50 % de los pacientes con cáncer (174). Es mucho más frecuente en determinados tipos de tumores, como el de pulmón, ginecológico, de páncreas o colon. Hasta un 20 % de los casos lo son por neoplasia desconocida. meses).
Los tratamientos utilizados son la paracentésis, los diuréticos y las derivaciones peritoneovenosas. La paracentésis muestra una eficacia elevada en síntomas, pero presenta efectos secundarios.
Los diuréticos consiguen una modesta eficacia, pero pueden producir alteraciones de iones y de la función renal.
Las derivaciones peritoneovenosas son eficaces pero presentan efectos secundarios frecuentes y graves en el 6% de los casos, lo que obliga a una selección muy cuidadosa de los pacientes que pueden beneficiarse de esta medida.
distintos
tipos de
estudio
2+/3
Recomendaciones
| D | En caso de ascitis maligna que precise tratamiento sintomático puede utilizarse la paracentesis. |
| D | Puede plantearse el tratamiento con diuréticos en casos muy seleccionados en los que se sospeche la presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis por cirrosis avanzada. |
| D | Las derivaciones peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados tras el fracaso de las medidas anteriores. |
4.6.11. Hipo
El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica, súbita e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y característico. Se clasifica como agudo (duración <48 horas), persistente ( 48 horas) o intratable (>2 meses).
No existen datos exactos sobre la prevalencia del hipo en los pacientes en CP, pero en algunos casos puede llegar a ser causa de importante sufrimiento del paciente o su familia (152).
Las primeras medidas en el tratamiento de este síntoma van encaminadas a inhibir el reflejo del hipo: apnea forzada, estimulación faríngea por diversos métodos, como un catéter plástico, masaje del paladar blando, etc.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento del hipo son clorpromazina, metoclopramida, baclofeno, gabapentina, nifedipino, haloperidol y omeprazol.
casos 3
Recomendaciones
| D | El tratamiento del paciente con hipo persistente o intratable requiere una valoración cuidadosa y tratamiento de las posibles causas. En caso de persistir el hipo, se debe intentar un tratamiento con medidas físicas. |
| D | En caso necesario puede usarse un tratamiento farmacológico (baclofeno, metoclopramida, haloperidol, nifedipino o gabapentina), teniendo en cuenta las interacciones y efectos secundarios en cada caso. Baclofeno es el fármaco inicial si no existe contraindicación para su uso. Puede usarse solo o combinado con omeprazol. |
| D | En caso de hipo intratable, y tras el fracaso de la terapia por vía oral, puede usarse midazolam parenteral. |
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Figuras y tablas
Figura 9. Algoritmo de la profilaxis y tratamiento de los vómitos en CP (pdf, 140 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
