- 4. Control de síntomas
- 4.1. Introducción
- 4.2. Tratamiento del dolor
- 4.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
- 4.4. Síntomas respiratorios
- 4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- 4.6. Síntomas digestivos
- 4.7. Cuidados de la piel
- 4.8. Síntomas urinarios
- 4.9. Urgencias
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
4. Control de síntomas
4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del delirium en la persona en FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado del insomnio en la persona en FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la ansiedad en la persona en FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la depresión en la persona en FFV?
4.5.1. Delirium
El delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. Clínicamente, se caracteriza por la alteración simultánea de la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la emoción y el ritmo sueño-vigilia (121).
Existen instrumentos que pueden ayudar a su diagnóstico. El Confusion Assessment Method (CAM), especialmente en su forma reducida de 4 items, es un instrumento validado y simple de detección del delirium. Evalúa el inicio agudo, el curso fluctuante, la falta de atención y el pensamiento desorganizado o el nivel alterado de conciencia (122; 123) (tabla 13).
Tabla 13. Confusion Assessment Method
Punto 1. Inicio agudo y curso fluctuante
Esta característica se suele obtener de un observador (familiar o personal de enfermería) y se demuestra por respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental previo del paciente? ¿La conducta anormal oscila durante el día, es decir, va y viene? ¿Empeora y mejora?
Punto 2. Falta de atención
Esta característica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿Ha tenido el paciente dificultad para mantener la atención; por ejemplo, se distrae fácilmente o tiene dificultad para seguir la conversación?
Punto 3. Pensamiento desorganizado
Esta característica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿El pensamiento del paciente ha sido desorganizado o incoherente, como una conversación irrelevante, confusa o con un flujo ilógico de ideas, o con cambios impredecibles de un tema a otro?
Punto 4. Nivel de conciencia alterado
Esta característica se demuestra por cualquier respuesta distinta de «alerta» a la siguiente pregunta: En conjunto, ¿cómo puntuarías el nivel de conciencia de este paciente: alerta (normal), vigilante (hiperalerta), letárgico (medio dormido, despierta fácilmente), estupor (difícil de despertar) o coma (incapaz de despertar)?
Es importante identificar los factores causantes o precipitantes del delirium, ya que determinan la necesidad de usar alguna prueba complementaria y el correcto tratamiento. A menudo la etiología es multifactorial.
En la tabla 14 se resumen las principales causas de delirium en CP oncológicos.
Tabla 14. Causas de delirium en el cáncer avanzado
Categoría causal |
Causa |
|
|---|---|---|
| Enfermedades del sistema nervioso central | Neoplasias primarias y metastásicas del cerebro; enfermedad metastásica leptomeníngea; postictus. | |
| Tratamientos | Oncológicos | Quimioterapia, radioterapia. |
| Fármacos psicoactivos | Opioides, benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina), ISRS, neurolépticos, antihistamínicos, ortopramidas, anticonvulsivantes (primidona, fenobarbital, fenitoína), antiparkinsonianos. | |
| Otros | Corticoides, antihistamínicos anti-H2, ciprofloxacino. | |
| Enfermedad sistémica | Insuficiencia | Cardiaca, respiratoria, hepática, renal. |
| Infección | De cualquier localización, pero especialmente pulmonar y urinaria. | |
| Hematológica | Anemia, coagulación intravascular diseminada. | |
| Metabólica | Deshidratación, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglucemia. | |
| Psicosociales | Alteración de la vista u oído, dolor, ambiente extraño. | |
| Evacuación | Retención urinaria o fecal. | |
Existe una RS Cochrane sobre el delirium en CP (124), pero se basa en un solo ECA en pacientes con SIDA. Haloperidol por vía oral o IM se ha mostrado eficaz con una buena tolerancia.
ECA 1+
La hipodermoclisis puede ser útil en el caso de que la deshidratación por opioides sea la causa del delirium (97).
En la figura 8 se resume el tratamiento del delirium en el paciente en CP.
de expertos 4
Figura 8. Algoritmo de tratamiento del delirium en el paciente en CP
Recomendaciones
| D | La atención inicial al paciente con delirium debería incluir la identificación y tratamiento de las causas desencadenantes, con especial atención al consumo de determinados fármacos (opioides); la información adecuada a los familiares y cuidadores y la valoración de la necesidad del tratamiento sintomático farmacológico. |
| B | Haloperidol es el fármaco de elección para el tratamiento del delirium. |
| D | Se puede añadir lorazepam o haloperidol en caso de delirium con ansiedad o agitación. |
| D | En el delirium con agitación intensa no controlada se puede utilizar levomepromazina o, alternativamente, midazolam. |
| D | La hipodermoclisis puede utilizarse en caso de sospecha del delirium producido por opiodes en pacientes deshidratados. |
| D | Se recomienda reservar la utilización de antipsicóticos atípicos para casos seleccionados en los que haloperidol está contraindicado o no se tolera. En situaciones como las demencias con cuerpos de Lewy o en enfermos de parkinson, en las que no se recomienda el uso de haloperidol o risperidona, puede ser necesario recurrir a otros antipsicóticos, como olanzapina, clozapina o quetiapina. |
4.5.2. Insomnio
El insomnio es un trastorno heterogéneo que incluye la dificultad en la conciliación del sueño (insomnio inicial), en el mantenimiento (insomnio intermedio), el despertar demasiado temprano (insomnio tardío), y el sueño no reparador. Es un síntoma muy frecuente en los pacientes con cáncer avanzado. No se han realizado ECA sobre el insomnio en pacientes en CP (125).
Varios tratamientos cognitivo-conductuales se consideran el tratamiento de referencia del insomnio. Su eficacia, demostrada en varios metaanálisis en población general (126; 127) es comparable a la de los hipnóticos.
El tratamiento farmacológico debe individualizarse en función del paciente (pronóstico de vida, riesgo de acumulación o interacción farmacológica, etc.). Ver vademécum (anexo 4).
de expertos 4
Recomendaciones
| D | La valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante una entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio: factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas, efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente respecto al sueño. |
| D | Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen al insomnio o lo desencadenan. |
| D | Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivoconductual en todos los pacientes con insomnio. |
| D | Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores benzodiazepínicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacológico o que no puedan esperar a la aplicación del mismo. |
| D | En los casos de depresión asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiazepinas pueden utilizarse los antidepresivos con acción sedante para el tratamiento del insomnio. |
4.5.3. Ansiedad
La ansiedad es muy frecuente en CP debido al impacto de la enfermedad y a sus consecuencias personales, familiares y sociales (128).
El tratamiento de la ansiedad en el paciente en FFV depende de la causa, la forma de presentación y el contexto en que se produce la consulta (128).
No existen ECA específicos sobre le tratamiento de la ansiedad en CP (68;71; 129;130).
Las intervenciones no farmacológicas básicas para el tratamiento de la ansiedad en el paciente en FFV son la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia cognitivo-conductual. Estas medidas deben abordar al paciente y a su familia (130-132).
ECA 1+
El tratamiento farmacológico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la vida incluye el uso racional e individualizado de benzodiazepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos, antihistamínicos y opioides (128).
Las BZD son la base del tratamiento farmacológico. Las BZD de acción corta (como alprazolam y midazolam) o intermedia (como lorazepam o lormetazepam) son las más seguras por su menor riesgo de acumulación. Cuando aparecen síntomas de ansiedad entre dosis o al final de la misma pueden utilizarse BZD de acción más larga como diazepam, clorazepato dipotásico o clonazepam.
Los neurolépticos típicos —haloperidol, clorpromazina— o atípicos —olanzapina, risperidona, quetiapina— pueden ser útiles cuando la ansiedad no se controla con BZD o cuando se acompaña de alucinaciones o delirium. Pueden provocar efectos adversos extrapiramidales (128).
Los antidepresivos tricíclicos, heterocíclicos y de segunda generación pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaña a la depresión y en el trastorno de pánico.
Los opioides son útiles para el alivio de la ansiedad asociada a la disnea o al dolor (108).
de expertos 4
Recomendaciones
| D | El tratamiento de la ansiedad requiere una evaluación individual del paciente en FFV que incluya las posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo, el estadio de la enfermedad, los tratamientos asociados y las preferencias del paciente. |
| D | Las medidas de apoyo psicológico al enfermo y sus allegados son la primera medida que debe proporcionarse tras la valoración individual. |
| D | Los tratamientos farmacológicos se recomiendan cuando el apoyo psicológico no es suficiente. Pueden utilizarse BZD, preferentemente las de acción corta o intermedia. |
| √ | En caso de ansiedad asociada a depresión, delirium, disnea o dolor intenso, pueden utilizarse antidepresivos tricíclicos, haloperidol u opioides, respectivamente. |
4.5.4. Depresión
La depresión es hasta tres veces más frecuente en los enfermos en CP que en la población general (42). La tristeza y el ánimo deprimido son respuestas habituales en pacientes que se enfrentan a la muerte. Estas emociones pueden ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a la pérdida de su propia vida, su salud, los seres queridos y la autonomía (128).
La depresión no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una enfermedad que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata en la medida en que se debería (133).
La mejor herramienta para el diagnóstico de la depresión en CP es la entrevista clínica, aplicando los criterios DSM-IV modificados, basándose en los síntomas emocionales y cognitivos más que en los síntomas somáticos, que están influidos por la enfermedad subyacente (128; 134).
Tratamiento
Se debe establecer un umbral bajo para empezar a tratar la depresión en los pacientes en CP. El primer paso es el control del dolor, cuando exista (133).
expertos
Las intervenciones no farmacológicas proporcionadas por el equipo que atiende al paciente (psiquiatra, psicólogo, enfermera, trabajador social o médico de atención primaria) pueden ser suficientes en determinadas situaciones, dependiendo también de la disponibilidad de medios (perfil profesional, conocimientos y habilidades, tiempo disponible, etc.) y de la gravedad de la depresión (135; 136).
ECA 1+
Los psicoestimulantes como dextroanfetamina, metilfenidato, modafinilo y pemolina pueden producir una respuesta más rápida (incluso en las primeras 24 horas) y son bien tolerados (137).
Suicidio
La tasa de suicidios es mayor en los pacientes con cáncer que en la población general (128).
Establecer una relación terapéutica es la base del trabajo con pacientes en riesgo de suicidio. Hablar del suicidio no facilita que se produzca; todo lo contrario: legitima las preocupaciones del paciente y le permite describir sus miedos y sentimientos, lo que incrementa su sensación de control (133).
Estrategias para prevenir el suicidio en los pacientes con cáncer (138):
- Controlar agresivamente los síntomas subyacentes, especialmente el dolor. Si es preciso, se puede recurrir a la sedación.
- Limitar, si es necesario, el acceso a fármacos potencialmente letales.
- Mantener frecuentes visitas de contacto en las que se revalúe el riesgo de suicidio y el control de los síntomas, y se proporcionen los fármacos necesarios hasta la siguiente visita.
- Administrar fármacos que actúen rápidamente, aliviando el malestar psicológico (p. ej: una benzodiazepina para la ansiedad o un estimulante para la astenia).
- Evitar que el paciente permanezca solo durante mucho tiempo.
- Movilizar toda la red de apoyo familiar y social.
- Evaluar cuidadosamente la respuesta psicológica del paciente a cada crisis a lo largo de la enfermedad.
- Consultar con un psiquiatra.
distintos
tipos de
estudio
2+/3
Recomendaciones
| D | La evaluación inicial del paciente deprimido en CP comprende: identi ficación y abordaje de causas potencialmente tratables, valoración de los efectos adversos e interacciones con psicofármacos de los tratamientos farmacológicos previos y estimación del posible riesgo de suicidio. |
| B | La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estructuradas psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que le atiende y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un programa estructurado. |
| B | En caso necesario pueden usarse fármacos antidepresivos (ISRS o tricíclicos), teniendo en cuenta sus propiedades farmacológicas, otros fármacos que recibe el paciente y su perfil de síntomas en cada momento. |
| D | Los psicoestimulantes, como metilfenidato, pueden usarse como alternativa a los antidepresivos tricíclicos e ISRS, sobre todo cuando se precisa un inicio rápido del efecto antidepresivo o en los casos con expectativa de vida muy corta. |
Bibliografía
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Figuras y tablas
Tabla 13. Confusion Assessment Method (pdf, 57 Kb)
Tabla 14. Causas de delirium en el cáncer avanzado (pdf, 53 Kb)
Figura 8. Algoritmo de tratamiento del delirium en el paciente en CP (pdf, 96 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
