- 4. Control de síntomas
- 4.1. Introducción
- 4.2. Tratamiento del dolor
- 4.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
- 4.4. Síntomas respiratorios
- 4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- 4.6. Síntomas digestivos
- 4.7. Cuidados de la piel
- 4.8. Síntomas urinarios
- 4.9. Urgencias
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
4. Control de síntomas
4.4. Síntomas respiratorios
- ¿Cuál es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento de la disnea?
- ¿Cuál es la eficacia del oxígeno en el tratamiento de la disnea?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la tos en la persona en FFV?
- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la obstrucción de la vena cava superior?
4.4.1. Disnea
La disnea se define como una experiencia subjetiva de molestia para respirar.
Se deben tratar las causas reversibles de la disnea, como la insuficiencia cardiaca, la exacerbación de la EPOC y el asma, el broncoespasmo, las arritmias cardiacas, la anemia, el derrame pleural o pericárdico, la infección bronquial, el embolismo pulmonar o el síndrome de la vena cava superior (102).
El uso de broncodilatadores mejora la disnea del paciente con obstrucción reversible de la vía aérea (103). La radioterapia y la quimioterapia pueden ser útiles en la disnea producida por afectación neoplásica pulmonar primaria o metastásica.
Valoración de la disnea
Para evaluar la disnea en CP existen distintas escalas, utilizadas fundamentalmente en el contexto de la investigación; pero se requieren más estudios para seleccionar la más adecuada (104).
Medidas generales
Las medidas generales son: mantener la habitación fresca, usar ventiladores, evitar irritantes —como el humo— o permanecer pocas personas en la habitación. En caso de ataque agudo de disnea es importante acompañar al enfermo (105).
Oxígeno
observacionales
2+/3
Existe evidencia de que el oxígeno puede mejorar la disnea en reposo en pacientes seleccionados, pero se desconoce qué pacientes son los que más pueden beneficiarse de esta medida (106).
1+
En una revisión (107) se analizaron los estudios sobre la eficacia de oxígeno para tratar la disnea en pacientes en diferentes situaciones clínicas:
- Pacientes con EPOC: el oxígeno muestra resultados contradictorios en la disnea en reposo, y mejora en la disnea de esfuerzo en comparación con aire. La respuesta entre distintos pacientes es muy variable.
- Pacientes con cáncer: algunos pacientes con cáncer avanzado pueden beneficiarse del oxígeno, pero no hay evidencia que permita predecir qué pacientes se van a beneficiar.
- Pacientes con insuficiencia cardiaca. Existe insuficiente evidencia para realizar recomendaciones.
Opioides
distintos
tipos de estudio
1+/2+
Estos fármacos son efectivos por vía oral y parenteral. Existe insuficiente evidencia acerca de su utilidad por vía nebulizada. Los opioides estudiados son morfina, dihidrocodeína y diamorfina. Los efectos adversos descritos son los habituales (somnolencia, náuseas, vómitos, mareo y estreñimiento) (108; 109).
Fármacos adyuvantes: fenotiazinas, benzodiazepinas y corticoides sistémicos
ECA 1+
En pacientes con cáncer, prometazina es eficaz para el alivio de la disnea. La evidencia para otras fenotiazinas es contradictoria o no existe (110). Las benzodiazepinas no son eficaces salvo en la fase muy avanzada de la enfermedad (midazolam) como terapia añadida a la morfina (111). No se encontraron ECA con corticoides sistémicos.
ECA 1+
Los corticoides pueden ser útiles en determinadas situaciones: EPOC, asma, enfermos con problemas obstructivos de la vía aérea de causa tumoral o en la linfangitis carcinomatosa (102).
Consultar vademécum (anexo 4).
casos 3
En la figura 7 se resume el tratamiento de la disnea en el paciente en CP.
Figura 7. Algoritmo del tratamiento de la disnea en el paciente en CP
Ventilación no invasiva en pacientes con enfermedades neurológicas motoras
La ventilación no invasiva puede aliviar los síntomas, prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedades neurológicas motoras en estadios avanzados (112). Sin embargo, no todos los pacientes la toleran ni la desean. La decisión de utilizar la ventilación no invasiva es muy compleja y debe discutirse con el enfermo y su familia; debería realizarse por profesionales con entrenamiento adecuado.
Manejo de la disnea severa en las últimas horas de vida
Es importante que el médico esté presente. Se recomienda administrar opioides por vía parenteral (IV, SC o infusión continua); se pueden administrar además fenotiazinas. Pueden requerir sedación (105). La asociación del midazolam con morfina puede ser de utilidad (111).
observacionales
y series
de casos
2+/3
Recomendaciones
| D | Deben tratarse de forma específica las causas reversibles de la disnea, como la insuficiencia cardiaca, la exacerbación de asma o EPOC, las arritmias cardiacas, la anemia, el derrame pleural o pericárdico, la infección bronquial, el embolismo pulmonar o el síndrome de la vena cava superior. |
| D | Se recomienda valorar la intensidad de los síntomas relatada por el paciente. |
| B | En ausencia de evidencia adecuada que permita predecir qué pacientes pueden beneficiarse más del tratamiento con oxígeno para aliviar la disnea, se recomienda valorar la continuidad del tratamiento según la respuesta individual. |
| A | Los opioides por vía oral o parenteral son fármacos de primera elección en el tratamiento de la disnea. |
| B | Prometazina puede utilizarse como fármaco de segunda línea cuando no pueden utilizarse opioides, o añadido a éstos. No se recomienda el uso de benzodiazepinas para la disnea, salvo en situación de ansiedad o pánico, o en las fases muy avanzadas de la vida como terapia añadida a la morfina (midazolam). |
| D | Los corticoides están indicados en caso de disnea producida por asma, EPOC, obstrucción tumoral de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa. |
4.4.2. Tos
La tos está presente en el 4%-86% de los pacientes con cáncer de pulmón y en el 23%-37% en otros cánceres (102).
Los pacientes oncológicos pueden presentar tos debido a diferentes causas relacionadas o no con su enfermedad principal (tabla 10).
Tabla 10. Causas de tos en el paciente con cáncer avanzado (modificado de 113; 114)
Relacionadas con el tumor |
No relacionadas directamente con el tumor |
|---|---|
|
|
En tos primaria producida por cáncer de pulmón, el tratamiento específico con quimioterapia, y sobre todo con radioterapia, es una medida de probada eficacia (115).
Los antitusígenos pueden clasificarse, por su acción, en central (opioides y no opioides) o periférica (acción directa o indirecta) (113) (tabla 11).
Dihidrocodeína y levodropropizina se han mostrado igualmente eficaces en el alivio de la tos en pacientes oncológicos en CP. Levodropirizina produce menos somnolencia (116).
Los antitusígenos centrales opioides (folcodina, codeína, morfina, hicrocodona) y no opioides (clobutinol y cloperastina) mejoran la tos en pacientes oncológicos en CP (113-115).
casos 3
Cromoglicato sódico se ha mostrado eficaz en la tos en pacientes con cáncer de pulmón resistentes a tratamiento convencional (117).
En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse codeína, dihidrocodeína o dextrometorfano (118).
Tabla 11. Clasificación de los antitusígenos según grupo y mecanismo de acción
Central |
Periférica |
|---|---|
Opioides |
Directa |
|
|
No opioides |
Indirecta |
|
|
* No comercializado en España.
expertos 4
4.4.3. Obstrucción de la vena cava superior
El síndrome de obstrucción de la vena cava superior (OVCS) se presenta por un compromiso de espacio a nivel del mediastino debido a invasión tumoral primaria o metastásica. Entre el 2% y el 4% de los pacientes con carcinoma broncogénico presenta un OVCS a lo largo de su evolución (102).
Habitualmente se inicia con edema facial, tos, ortopnea, cefalea y mareo. En situaciones más avanzadas aparece un cuadro florido de edema grave en cara y brazo derecho, cianosis, ingurgitación venosa en vasos del cuello e incluso edema cerebral (102).
Los tratamientos más utilizados son la radioterapia (sobre todo para el carcinoma de células no pequeñas), la quimioterapia (carcinoma de células pequeñas), los corticoides y la colocación de stents. La quimioterapia, la radioterapia, la combinación de ambas y la colocación de stents mejoran el OVCS en estudios observacionales. No existen estudios comparativos entre las diferentes alternativas (119; 120). La colocación de stents consigue un alivio más rápido de los síntomas.
Aunque no hay ECA sobre la eficacia de corticoides en pacientes con cáncer de pulmón y OVCS (119), existe un amplio consenso sobre su utilización (dexametasona a dosis diaria de 16 mg) (102).
ECA 1+
Opinión de
expertos 4
En la tabla 12 se muestra el porcentaje de mejoría con diferentes tratamientos (119; 120).
Tabla 12. Porcentaje medio de respuesta al tratamiento paliativo en estudios observacionales
Tratamiento |
Mejoría % |
Recidiva % |
|
|---|---|---|---|
| Radioterapia o quimioterapia | Carcinoma de células pequeñas | 77 |
17 |
| Resto de cánceres pulmonares | 60 |
19 |
|
| Stent (todo tipo de tumores, incluidos los de pulmón) | 80-95 |
13 |
|
La colocación de stents se acompaña de una mortalidad promedio del 3,3%.
Bibliografía
- 102. Chan K, Sham M, Tse D, Thorsen A. Palliative medicine in malignant respiratory disease. En: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
- 103. Congleton J, Muers MF. The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma, its relation to breathlessness, and response to bronchodilator therapy. Respiratory Medicine. 1995;89(4):291-6.
- 104. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med. 2007;21(3):177-91.
- 105. Gallagher R. An approach to dyspnea in advanced disease. Can Fam Physician. 2003;49:1611-6.
- 106. Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect on relief of dyspnea at rest in patients with advanced disease of any cause. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 2004;18(4):3-15.
- 107. Booth S, Wade R, Johnson M, Kite S, Swannick M, Anderson H. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med. 2004;98(1):66-77.
- 108. Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57(11):939-44.
- 109. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ. 2003;327(7414):523-8.
- 110. Viola R, Kiteley C, Lloyd N, Mackay JA, Wilson R, and the Supportive Care Guidelines Group. The Management of Dyspnea in Cancer Patients: A Clinical Practice Guideline. A Quality Initiative of the Program in Evidence-based Care (PEBC). Disponible en: www.cancercare.on.ca/ [accedido en: septiembre 2007]
- 111. Navigante AH, Cerchietti LCA, Castro MA, Lutteral MA, Cabalar ME. Midazolam as Adjunct Therapy to Morphine in the Alleviation of Severe Dyspnea Perception in Patients with Advanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management. 2006;31(1):38-47.
- 112. Eng D. Management guidelines for motor neurone disease patients on noninvasive ventilation at home. Palliat Med. 2006;20(2):69-79.
- 113. Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer. 2001;9(8):565-74.
- 114. Estfan B, LeGrand S. Management of cough in advanced cancer. J Support Oncol. 2004;2(6):523-7.
- 115. Kvale PA. Chronic cough due to lung tumors: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):147S-53S.
- 116. Luporini G, Barni S, Marchi E, Daffonchio L. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive cough in primary and metastatic lung cancer. Eur Respir J. 1998;12(1):97-101.
- 117. Moroni M, Porta C, Gualtieri G, Nastasi G, Tinelli C. Inhaled sodium cromoglycate to treat cough in advanced lung cancer patients. British Journal of Cancer. 1996;74:309-11.
- 118. Braman SS. Chronic Cough Due to Chronic Bronchitis: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129(1_suppl):104S-115.
- 119. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001316.
- 120. Uberoi R. Quality assurance guidelines for superior vena cava stenting in malignant disease. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(3):319-22.
Figuras y tablas
Tabla 10. Causas de tos en el paciente con cáncer avanzado (modificado de 113; 114) (pdf, 29 Kb)
Tabla 11. Clasificación de los antitusígenos según grupo y mecanismo de acción (pdf, 25 Kb)
Tabla 12. Porcentaje medio de respuesta al tratamiento paliativo en estudios observacionales (pdf, 18 Kb)
Figura 7. Algoritmo del tratamiento de la disnea en el paciente en CP (pdf, 124 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
