- 4. Control de síntomas
- 4.1. Introducción
- 4.2. Tratamiento del dolor
- 4.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
- 4.4. Síntomas respiratorios
- 4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- 4.6. Síntomas digestivos
- 4.7. Cuidados de la piel
- 4.8. Síntomas urinarios
- 4.9. Urgencias
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
4.3.1. Astenia y anorexia-caquexia
Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mínimos esfuerzos, disminución de la capacidad funcional, debilidad definida como la sensación anticipada de incapacidad de iniciar cualquier actividad, disminución de la capacidad de concentración, alteración de la memoria y labilidad emocional (91).
La anorexia, definida como falta de apetito, y la pérdida de peso pueden acompañar a la astenia en estos pacientes.
La caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida de peso que puede asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final del paciente en cuidados paliativos.
Astenia
La astenia es el síntoma más frecuente en CP; puede presentarse hasta en el 90% de los casos (42). Son muchos los factores implicados en su aparición y pueden presentarse en diferentes momentos en un mismo paciente (tabla 8).
Tabla 8. Factores relacionados con la astenia en los pacientes en CP
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En muchos casos no se identifica ninguna causa tratable y es necesario emplear tratamientos sintomáticos farmacológicos o no farmacológicos (92).
El ejercicio físico, sobre todo el de intensidad aeróbica, mejora la astenia (92). Esta medida requiere una cuidadosa selección de los pacientes y disponer de la infraestructura adecuada.
Las intervenciones psicosociales también se han mostrado útiles en el tratamiento de la astenia.
La evidencia sobre la eficacia de la terapia farmacológica es escasa. Eritropoyetina y darbepoetina se han utilizado en los pacientes con insuficiencia renal y en los pacientes oncológicos con anemia (sobre todo en la producida por quimioterapia). En estos últimos (93) se mostraron eficaces para reducir las necesidades de transfusión y mejorar parámetros de la calidad de vida, sin afectar a la supervivencia y con un aumento de eventos tromboembólicos.
Los corticoides (prednisona 20-40 mg/día o equivalente) han sido utilizados ampliamente, aunque son muy pocos los ECA sobre su eficacia (94).
Anorexia y caquexia
Acetato de megestrol fue eficaz para mejorar el apetito y el peso en pacientes con enfermedad avanzada y diagnóstico clínico de anorexia y caquexia, sin efecto sobre la calidad de vida. Produce los siguientes efectos secundarios: impotencia, edema en miembros inferiores, trombosis venosa profunda e intolerancia gastrointestinal (95).
Los corticoides metilprednisolona, prednisolona y dexametasona son eficaces en la mejora del apetito y en el peso.
No parecen existir diferencias en la mejoría del apetito y en el peso entre acetato de megestrol y corticoides (95).
1++
Respecto a otros fármacos, la evidencia es escasa y con resultados contradictorios para ciproheptadina, pentoxifilina y melatonina, por lo que no pueden realizarse recomendaciones sobre su uso. El sulfato de hidracina no es eficaz (95).
Los psicoestimulantes como metilfenidato o modafinilo requieren una mayor evaluación en esta indicación (94). En un ECA, tanto metilfenidato como placebo se asociaron a una mejora en la astenia, sin diferencias significativas entre ambos tras una semana de tratamiento. La intervención se acompañó de llamadas telefónicas diarias por parte de enfermería. Los autores concluyen que se requieren estudios de mayor duración y que se debería explorar el efecto de las llamadas telefónicas de enfermería como intervención terapéutica (96).
Recomendaciones
| D | La evaluación inicial por parte del equipo ante un paciente con astenia, anorexia-caquexia incluye la identificación y, si es posible, el tratamiento de las causas desencadenantes; el consejo sobre actividades diarias; reposo y sueño adaptados a cada situación, y una exploración de las expectativas y creencias sobre la alimentación de los pacientes y cuidadores. |
| A | En casos seleccionados en los que la anorexia sea un síntoma predominante se puede ensayar un tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta los síntomas acompañantes, las interacciones farmacológicas y los posibles efectos secundarios de la medicación. |
| A | En caso de necesidad de tratamiento farmacológico, los corticoides, en primer lugar, y el acetato de megestrol, como segunda opción, son los fármacos de elección. No se recomienda el uso de hidracina. Se requieren más estudios con metilfenidato. |
4.3.2. Deshidratación
En las fases muy avanzadas de la enfermedad puede plantearse la necesidad de aporte de fluidos por vía parenteral, y habitualmente es una decisión difícil de tomar (97).
Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales sobre los beneficios del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en la decisión de la rehidratación parenteral. Existe amplio consenso sobre la necesidad de una buena comunicación del equipo con la persona y su familia que permita explicarles la evidencia existente sobre las ventajas e inconvenientes (98). Hay que tener en cuenta que esta medida puede suponer el ingreso hospitalario.
La mejoría en algunos de los síntomas comúnmente atribuidos a la deshidratación (como la sed, la sequedad de boca o la confusión) mediante el aporte de líquidos no puede demostrarse de forma consistente (99). Una de las razones es que estos síntomas tienen una etiología multifactorial en CP y la hidratación del paciente es sólo una de ellas.
estudios observacionales
3
La confusión producida por los opioides se relaciona con situaciones de bajo aporte de fluidos y puede justificar esta medida (97).
En CP puede utilizarse la administración endovenosa de líquidos o la subcutánea (hipodermoclisis). En la tabla 9 se resumen las ventajas e inconvenientes del método (98).
Tabla 9. Ventajas e inconvenientes de la hipodermoclisis
| Ventajas | Inconvenientes |
|---|---|
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de expertos
4
La eficacia de la hipodermoclisis (100; 101) es comparable a la intravenosa. La hipodermoclisis requiere soluciones con electrolitos y salinas (101). Se puede administrar de forma continua en 24 horas, a un ritmo de 40-60 ml/hora, nocturna (80 ml/hora) o mediante infusión en bolos de 500 ml/hora 2 ó 3 veces/día.
y series de
casos 1+/3
Recomendaciones
| D | La vía oral es de elección para el aporte de líquidos; siempre que se pueda debe evitarse el uso de la vía parenteral. |
| D | La administración de líquidos por vía parenteral requiere una valoración individualizada, sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoración debería incluir las expectativas sobre la administración de fluidos del paciente y su familia. |
| B | Si se opta por la rehidratación parenteral, puede considerarse en primer lugar la vía subcutánea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado. |
| D | En caso de imposibilidad de las vías SC y endovenosa, puede considerarse el uso de la vía rectal. |
| √ | En caso de optar por la rehidratación parenteral fuera del ámbito hospitalario, la hipodermoclisis es la primera opción que debe considerarse. |
Bibliografía
- 42. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58-69.
- 91. Sweeney C, Neuenschwnader H, Bruera E. Fatigue and asthenia. In: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
- 92. Mock V. Evidence-based treatment for cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004;(32):112-8.
- 93. Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, Piper M, Schwarzer G, Sandercock J, et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD003407.
- 94. Del Fabbro E, Dalal S, Bruera E. Symptom control in palliative care--Part II: cachexia/anorexia and fatigue. J Palliat Med. 2006;9(2):409-21.
- 95. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol. 2005;23(33):8500-11.
- 96. Bruera E, Valero V, Driver L, Shen L, Willey J, Zhang T, et al. Patient-controlled methylphenidate for cancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo- controlled trial. J Clin Oncol. 2006;24(13):2073-8.
- 97. Fainsinger RL, Bruera E. When to treat dehydration in a terminally ill patient? Support Care Cancer. 1997;5(3):205-11.
- 98. Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2004;2(6):467-79, 483.
- 99. Viola RA, Wells GA, Peterson J. The effects of fluid status and fluid therapy on the dying: a systematic review. J Palliat Care. 1997;13(4):41-52.
- 100. Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients--an evidence-based review. BMC Geriatr. 2004;4:2.
- 101. Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon M. A systematic review of the evidence for hypodermoclysis to treat dehydration in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1997;52(3):M169-M176.
Figuras y tablas
Tabla 8. Factores relacionados con la astenia en los pacientes en CP (pdf, 16 Kb)
Tabla 9. Ventajas e inconvenientes de la hipodermoclisis (pdf, 40 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
