- 4. Control de síntomas
- 4.1. Introducción
- 4.2. Tratamiento del dolor
- 4.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación
- 4.4. Síntomas respiratorios
- 4.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricos
- 4.6. Síntomas digestivos
- 4.7. Cuidados de la piel
- 4.8. Síntomas urinarios
- 4.9. Urgencias
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
4. Control de síntomas
4.2. Tratamiento del dolor
- ¿Cuál es la prevalencia del dolor en la FFV?
- ¿Cuál es la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?
- ¿Cuál es la eficacia de los distintos analgésicos (analgésicos simples, AINE, combinaciones de los anteriores, opioides, etc.) y de los fármacos adyuvantes en el dolor?
- ¿Cuál es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
- ¿Cuál es la eficacia analgésica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonatos y calcitonina en el paciente oncológico con metástasis óseas?
- ¿Cuál es la eficacia de los fármacos en el tratamiento del dolor neuropático en la persona en FFV?
4.2.1. Introducción
La International Association for the Study of Pain (IASP) define dolor como «una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial» (47).
4.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CP
La naturaleza multidimensional del dolor en CP requiere un modelo de intervención multimodal que comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y rehabilitadoras, entre otras. Algunos autores han propuesto el concepto de dolor total para referirse a la suma de la sensación nociceptiva junto a los aspectos psicológicos, sociales y espirituales de cada persona (48). Los abordajes parciales de la persona con dolor pueden explicar muchos fracasos en el tratamiento.
Los principios generales que deben guiar la actuación de un equipo profesional que atiende a un paciente con dolor en la FFV se recogen en la tabla 4.
Tabla 4. Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV
- Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en el paciente y su familia.
- Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como de la aparición de efectos secundarios de la medicación.
- Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientos analgésicos adecuados.
- Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor (posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
- Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
- No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
- Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas.
- Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.
- Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.
- Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
- Disponer la administración pautada de analgésicos.
La evaluación de la intensidad del dolor se puede hacer mediante una escala validada. Se recomienda el uso de escalas visuales analógicas (EVA), escalas numéricas o escalas verbales de clasificación de dolor. El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Breve del Dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentra validado en castellano e incluye dos dimensiones: intensidad del dolor e interferencia en las actividades; cada una de ellas se mide mediante una escala numérica de 1 a 10 (ver anexo 2).
En caso de deterioro cognitivo se pueden utilizar escalas específicas como PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) y DOLOPLUS 2 (49).
estudios de
validación de
cuestionarios
3
4.2.3. Clasificación del dolor
Según la duración:
- Agudo: inicio brusco y corta duración.
- Crónico: dura más de un mes.
- Irruptivo: dolor de intensidad moderada o severa que aparece sobre un dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente).
Según su fisiopatología:
- Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales.
- Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal.
- Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, por consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zoster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes o punzantes o como sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión.
- Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente.
4.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacológicos
La escalera analgésica de la OMS ha sido aplicada universalmente aunque no ha sido evaluada mediante ECA (49). Con su uso se puede conseguir un porcentaje de alivio del dolor del 45%- 100% (50; 51) (tabla 5).
Algunos autores proponen añadir un cuarto escalón a la escalera analgésica de la OMS (52) en caso de persistencia del dolor a pesar del uso correcto de la escalera (incluido el uso de la vía SC y de los adyuvantes), y comprendería técnicas instrumentales, como la administración epidural de opioides, bloqueos simpáticos y otras técnicas de analgesia quirúrgica.
expertos 4
Tabla 5. Escalera analgésica de la OMS modificada
Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a placebo. No existen diferencias significativas entre los distintos AINE (53). Los AINE son la primera opción en el dolor de etiología ósea y en las metástasis óseas.
En el tercer escalón, morfina es el fármaco de elección. Oxicodona, metadona y fentanilo no son más eficaces que morfina (54-56). Metadona tiene una vida media larga, con el riesgo de acumulación, y una gran variabilidad en la respuesta, lo que dificulta su dosificación.
Fentanilo tiene la ventaja de la administración en forma de parches transdérmicos lo que permite su utilización en caso de dificultades para la deglución (aunque no se ha evaluado en este caso frente a morfina por vía subcutánea), problemas de cumplimiento o por preferencias de los pacientes. Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de dosis, por lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida. Buprenorfina puede administrase por vía oral, parenteral y transdérmica. Existe menos evidencia sobre su uso y no ha sido evaluada frente a otros opioides (ver anexo 6 sobre dosificación de opioides).
En la figura 5 se resume el uso de la escalera analgésica en la atención al paciente con dolor en CP.
Figura 5. Algoritmo del tratamiento del dolor en CP
ECA
1+
Efectos secundarios de los opioides
En pacientes con dolor crónico no maligno (57), el 25% presentaron boca seca, el 21% náuseas y el 15% estreñimiento. El 22% de los pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos.
Algunos de los efectos secundarios como la depresión respiratoria o el mareo desaparecen al producirse tolerancia al fármaco. Otros, como el estreñimiento, persisten mientras se administre.
En la población con dolor crónico maligno la incidencia de efectos adversos es superior (tabla 6) (58; 59).
Tabla 6. Efectos secundarios de los opioides
| Síntomas | % Incidencia | |
|---|---|---|
| Gastrointestinales | Náuseas, vómitos, estreñimiento |
15-30 40-70 |
| Sistema nervioso autónomo | Xerostomía, retención urinaria, hipotensión postural | Sin datos |
| Sistema nervioso central | Sedación, deterioro cognitivo mioclonias, alucinaciones, delirium, hiperalgesia, convulsiones |
20-60 Sin datos |
| Cutáneos | Prurito, hipersudoración |
2-10 Sin datos |
Las estrategias terapéuticas posibles en el manejo de los efectos adversos de los opioides son: reducción de la dosis o supresión del fármaco, cambio de la vía de administración, rotación de opioide y tratamiento sintomático de los efectos adversos.
El tratamiento sintomático de los síntomas gastrointestinales, delirium y prurito se describe en los apartados correspondientes de la presente GPC.
RS de series
de casos
3
Rotación de opioides
En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos secundarios que obligan a suspender el fármaco se ha utilizado la estrategia de sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide. Los estudios muestran una mejoría con el cambio de opioide (60; 61). El segundo opioide utilizado con mayor frecuencia fue metadona, cuyo manejo requiere personal experto. Otras alternativas menos evaluadas pero de más fácil manejo son fentanilo, oxicodona e hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja añadida de su administración transcutánea.
de casos
3
Al inicio del tratamiento con opioides es necesario pautar laxantes; en ocasiones puede estar indicado pautar antieméticos. En caso de que sea un síntoma de difícil control, se puede ensayar un cambio a fentanilo, ya que se ha relacionado con una menor incidencia de estreñimiento (62; 63).
expertos 4
ECA 1+
Analgésicos adyuvantes
Los analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica, pero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se utilizan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de los opioides; para disminuir la dosis de los mismos, o en caso de cuadros de dolor complejos (64). En la tabla 7 se resumen los más utilizados.
Tabla 7. Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor
| Fármacos | Indicaciones |
|---|---|
| Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilina, imipramina Inhibidores de la recaptación de serotoninanoradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram Otros: trazodona |
|
| Anticonvulsivantes Carbamazepina, gabapentina, pregabalina |
|
| Anestésicos locales Lidocaína, capsaicina |
|
| Antagonistas de N-metil-D aspártico Ketamina |
|
| Corticoides Dexametasona, metilprednisolona, otros |
|
| Relajantes musculares Ciclobenzapirina, metocarbamol, baclofeno |
|
| Benzodiazepinas** |
|
| Bisfosfonatos Pamidronato, ácido zoledrónico |
|
| Radioisótopos Estroncio-89, lexidronam, samario-153 |
|
* Ver sección Dolor neuropático; ** ver sección Ansiedad; *** ver sección Dolor óseo metastático. SCS: síndrome de compresión medular.
Las pruebas que apoyan el uso de estos fármacos en CP provienen de estudios realizados en otros ámbitos (64; 65). Incluso en otros campos la evidencia sobre la eficacia analgésica del algunos de ellos es también escasa y contradictoria (64).
Terapias alternativas y complementarias
Acupuntura: la evidencia localizada es escasa y sólo referida a la auriculopuntura en el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer (66), sin resultados concluyentes.
Musicoterapia: tiene un efecto estadísticamente significativo en el alivio del dolor y necesidad de analgesia pero de importancia clínica incierta (67).
Aromaterapia y masaje: existe limitada evidencia sobre eficacia en la ansiedad, sin pruebas suficientes sobre su efecto sobre el dolor (68).
Otros tratamientos: hay escasa evidencia sobre otros tratamientos, como la relajación muscular, la hipnosis o la meditación (69-71).
1+
4.2.5. Dolor neuropático
La evidencia procede de estudios realizados en otras poblaciones (neuropatía diabética y neuralgia postherpética, fundamentalmente).
Existe evidencia consistente sobre la eficacia de los antidepresivos tricíclicos; amitriptilina es el más estudiado (65; 72). Los antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina) (73; 74) también se han mostrado eficaces. Existe evidencia sobre la eficacia de los opioides (75-77). Capsaicina tópica es moderadamente eficaz aunque presenta problemas de tolerancia local (77; 78). La lidocaína tópica puede utilizarse pero su eficacia es más controvertida (72). Ver vademécum en el anexo 4.
1+
4.2.6. Dolor irruptivo
El fármaco más utilizado es morfina por vía oral, aunque esta práctica no se ha evaluado mediante ECA. La dosis recomendada es 1/6 de la dosis total diaria.
Fentanilo oral transmucosa muestra un alivio más rápido del dolor en comparación con morfina oral (79; 80), pero con los inconvenientes de la necesidad de ajuste de las dosis y de su elevado coste.
4.2.7. Dolor óseo metastásico
Se estima que dos tercios de las metástasis radiológicas cursan con dolor. Las metástasis óseas son muy comunes en las neoplasias de próstata, mama y pulmón. Además del alivio del dolor, el tratamiento de las metástasis óseas tiene como objeto la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia, las fracturas y las lesiones neurológicas, sobre todo la compresión medular maligna.
Además de la analgesia (según la escalera analgésica, con énfasis en la utilización de AINE), los tratamientos disponibles para las metástasis óseas son los bisfosfonatos, la radioterapia, la quimioterapia, los radioisótopos y las técnicas quirúrgicas.
1+
Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad asociada a las metástasis óseas (81).
Los bisfosfonatos son eficaces en el alivio del dolor y la disminución de las complicaciones asociadas a las metástasis óseas (fracturas, necesidad de radioterapia e hipercalcemia), fundamentalmente en cáncer de mama, mieloma múltiple, próstata y población mixta (82-85). Pamidronato intravenoso (IV) y acido zoledrónico IV son más eficaces que el resto de bisfosfonatos en el alivio de la morbilidad asociada a las metástasis óseas (82; 84). La duración del tratamiento tiene que ser al menos de seis meses, lo que resulta determinante para la selección de pacientes.
1++
La radioterapia es eficaz en el alivio del dolor y la morbilidad asociada a las metástasis cerebrales (86-88).
La radioterapia en dosis única es similar a la fraccionada en el alivio del dolor asociado a metástasis óseas, el riesgo de fracturas y la compresión medular, con un ligero aumento en la necesidad de retratamiento (88).
1++
Los radioisótopos son moderadamente eficaces en el alivio del dolor asociado a las metástasis óseas, pero no en el resto de eventos (86; 89; 90). Los efectos secundarios más frecuentes fueron la trombocitopenia y sobre todo leucopenia. Se requiere una mayor investigación antes de proponer el uso de radioisótopos como primera línea del tratamiento de las metástasis óseas.
En la figura 6 se resume el tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas.
1+
Figura 6. Tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas
Recomendaciones
| D | En la atención al dolor en CP se recomienda realizar una evaluación integral del dolor, teniendo en cuenta su origen, etiología, intensidad y repercusión sobre el enfermo y su familia. |
| D | El equipo de profesionales que trata el dolor en CP debería instruir e involucrar al paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgésicas propuestas. |
| C | En la valoración del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificación del dolor. Se recomienda el uso de escalas visuales analógicas (EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (CBD). |
| D | Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos adyuvantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacológico del dolor. Se deben utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. |
| D | La administración de analgésicos debería ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada. |
| A | Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia. |
| B | Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. En caso de intolerancia o contraindicación, pueden utilizarse anticonvulsivantes (gabapentina). Los opioides pueden utilizarse en el dolor neuropático, y son la primera opción a considerar en caso de dolor asociado de otra etiología que requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos. Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de acción, monitorizando la respuesta y los efectos adversos. |
| B | Morfina es el fármaco de elección en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria por dosis). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa. |
| B | Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primera línea para el dolor en pacientes en CP. |
| D | Los pacientes con metástasis óseas dolorosas deberían recibir analgesia conforme a la escalera de la OMS, comenzando por los AINE. |
| B | La radioterapia es el tratamiento de elección en las metástasis óseas dolorosas. |
| B | En los pacientes con metástasis óseas dolorosas y pronóstico superior a seis meses, dependiendo del tipo de tumor y de su extensión, se recomienda utilizar los bisfosfonatos (pamidronato y ácido zoledrónico). |
| B | Los radioisótopos no deberían utilizarse como primera línea del tratamiento de las metástasis óseas, aunque podrían ser útiles en casos seleccionados, como pacientes con cáncer de próstata con fracaso del tratamiento hormonal, o cáncer de mama o pulmón con contraindicación de radioterapia, quimioterapia y bisfosfonatos. |
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Figuras y tablas
Tabla 4. Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV (pdf, 63 Kb)
Tabla 5. Escalera analgésica de la OMS modificada (pdf, 139 Kb)
Tabla 6. Efectos secundarios de los opioides (pdf, 25 Kb)
Tabla 7. Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor (pdf, 71 Kb)
Figura 5. Algoritmo de tratamiento del dolor en CP (pdf, 117 Kb)
Figura 6. Tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas (pdf, 101 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
