- 2. Principios de los cuidados paliativos
- Anexos
- Listado completo de tablas y figuras
- Bibliografía
: Apartados con Preguntas
: Apartados con Recomendaciones
2. Principios de los cuidados paliativos
- ¿Cuál es la validez de las escalas pronósticas para predecir la supervivencia en pacientes en FFV?
La predicción de la supervivencia y su comunicación al paciente constituyen un proceso complejo que implica una evaluación individual del pronóstico y unas habilidades adecuadas en comunicación. Es importante para poder proporcionar la información requerida a los pacientes y familiares, y para establecer planes diagnósticos y terapéuticos apropiados (11).
Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica, se han valorado distintos factores pronósticos y modelos de predicción. Estos últimos (desarrollados fundamentalmente para el cáncer) pueden ser de utilidad, siempre que se tenga en cuenta que su valor es probabilístico y que su aplicación a un paciente individual está más sujeta a incertidumbre, lo que exige gran cautela a la hora de proporcionar la información. Además, debe tenerse en cuenta que muchos instrumentos no se han validado en nuestro medio, y se desconoce el impacto de su uso en la práctica clínica.
2.3.1. Enfermo oncológico
La estimación clínica de la supervivencia es un predictor independiente importante de la supervivencia real en pacientes con cáncer avanzado, aunque tiende a sobrestimarla. La estimación es más precisa cuanto menor sea el tiempo de supervivencia y en enfermos con un índice de Karnofsky <40 (12).
estudios de pronóstico
2++
La experiencia clínica mejora la precisión pronóstica, pero empeora cuando la relación médico-paciente es muy cercana (11).
Los factores pronósticos en pacientes con cáncer asociados a menor supervivencia son: el bajo estado funcional (Karnofsky), la estimación clínica de la supervivencia, el deterioro cognitivo, la anorexia, la disnea, la xerostomía, la pérdida de peso y la disfagia (13).
estudios
de pronóstico
2+
El Palliative Prognostic Score (PaP score) (14; 15) clasifica de forma aceptable a los pacientes con cáncer avanzado en tres grupos, en función de su probabilidad de supervivencia a los 30 días, y ha sido validada en contextos diferentes (16), fundamentalmente en unidades especializadas de CP y en servicios de oncología. No es aplicable a pacientes con tumores hematológicos. Es la escala recomendada tras la revisión sistemática realizada por la European Association for Palliative Care (16). La regla está insuficientemente validada para su uso en el paciente no oncológico (14; 15; 17).
2.3.2. Enfermo no oncológico
Los modelos pronósticos genéricos para estimar la supervivencia inferior o igual a seis meses en pacientes sin cáncer tienen bajo valor predictivo (18), lo que refleja el curso poco predecible de las enfermedades no malignas (figura 2). Se han identificado varias variables predictoras específicas para algunas enfermedades y algunas escalas (19; 20), que pueden ayudar a los médicos a identificar a los pacientes de edad avanzada con peor pronóstico y con mayores necesidades de CP (18):
- En la demencia: estado funcional ( 7C en la escala FAST, Functional Assessment Staging), dependencia (escala ADL, Activities of Daily Living) o historia médica de complicaciones.
- En la EPOC: Edad, FEV1 <30%, gasometría, cor pulmonal con hipertensión pulmonar, nivel de disnea, capacidad para el ejercicio (V02 pico), cuestionario de calidad de vida de Sant George (SGRQ), etc.
de pronóstico 2+
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y fracción de eyección <30%, el Seattle Heart Failure Model predice de forma aceptable la supervivencia a uno, dos y cinco En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y fracción de eyección <30%, el Seattle Heart Failure Model predice de forma aceptable la supervivencia a uno, dos y cinco años (21)
En pacientes con enfermedad hepática avanzada el MELD (Model for End Liver Disease) predice la supervivencia a los tres meses de forma aceptable (20).
La escala de Walter clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad al año en pacientes mayores de 70 años tras hospitalización en base a seis factores pronósticos: sexo masculino, índice Katz modificado, comorbilidad (índice Charson), cáncer, creatinina >3 mg/dl y albúmina <3-3,4 g/dl; pero requiere mayor validación (22).
clínica 2+
Figura 2. Trayectorias hasta la muerte
Diferentes trayectorias hasta la muerte. En el eje de ordenadas, el estado de salud; en el eje de abscisas, el tiempo. (a) Muerte súbita, (b) Muerte por cáncer, (c) Muerte por enfermedad avanzada no oncológica (EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA), (d) Muerte por demencia.
Recomendaciones
| C | Para la estimación de la supervivencia en enfermos con cáncer avanzado, además de la impresión clínica, se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la presencia de factores pronósticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronóstica PaP (Palliative Prognostic Score). Esta última se recomienda en el contexto de unidades especializadas de CP o en oncología, ya que no ha sido validada en otros ámbitos. |
| C | En enfermos no oncológicos, los modelos predictivos generales de supervivencia precisan una mayor validación. Es preferible considerar los factores de mal pronóstico de cada enfermedad o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC y MODEL para insuficiencia hepática), siempre teniendo presente la incertidumbre y el curso poco predecible de las enfermedades no malignas. |
| √ | La forma en que se comunica el pronóstico es tan importante como la precisión del mismo. |
| √ | Es necesaria la validación de los distintos instrumentos en nuestro medio, así como la evaluación del impacto de su utilización sobre la práctica clínica. |
Bibliografía
- 11. Glare P, Christakis N. Predicting survival in patients with advanced disease. In: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
- 12. Glare P, Virik K, Jones M, Hudson M, Eychmuller S, Simes J, et al. A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003;327(7408):195.
- 13. Vigano A, Dorgan M, Buckingham J, Bruera E, Suarez-Almazor ME. Survival prediction in terminal cancer patients: A systematic review of the medical literature. Palliative Medicine. 2000;14(5):363-74.
- 14. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
- 15. Pirovano M, Maltoni M, Nanni O, Marinari M, Indelli M, Zaninetta G, et al. A new palliative prognostic score: a first step for the staging of terminally ill cancer patients. Italian Multicenter and Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1999;17(4):231-9.
- 16. Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, Broeckaert B, Christakis N, Eychmueller S, et al. Prognostic Factors in Advanced Cancer Patients: Evidence-Based Clinical Recommendations-A Study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol. 2005;23(25):6240-8.
- 17. Glare PA, Eychmueller S, McMahon P. Diagnostic Accuracy of the Palliative Prognostic Score in Hospitalized Patients With Advanced Cancer. J Clin Oncol. 2004;22(23):4823-8.
- 18. Coventry PA, Grande GE, Richards DA, Todd CJ. Prediction of appropriate timing of palliative care for older adults with non-malignant life-threatening disease: A systematic review. Age & Ageing. 2005;34(3):218-27.
- 19. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp AB, et al. The Seattle Heart Failure Model: Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. 2006;113(11):1424-33.
- 20. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-70.
- 21. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12.
- 22. Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, Palmer RM, Landefeld CS, Fortinsky RH, et al. Development and Validation of a Prognostic Index for 1-Year Mortality in Older Adults After Hospitalization. JAMA. 2001;285(23):2987-94.
Figuras y tablas
Figura 2. Trayectorias hasta la muerte (pdf, 34 Kb)
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
