Se recomienda la hidratación, bien por vía oral si la situación clínica del paciente lo permite, bien por vía intravenosa en los casos más graves. La hidratación por sí sola raramente permite normalizar los niveles de calcio y es necesario monitorizarla para evitar la sobrecarga de fluidos. La terapia estándar aceptada es de 2-3 l/día, con monitorización diaria de electrolitos. No hay evidencia de que los diuréticos de asa sean útiles como terapia adjunta a la hidratación y pueden agravar la hipovolemia y los trastornos electrolíticos, por lo que no se recomienda su uso rutinario (283; 284); estarían indicados sólo en caso de sobrecarga.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos se consideran el tratamiento farmacológico de elección en la hipercalcemia maligna (284; 285).

Una revisión sistemática (132) analizó la eficacia de los bisfosfonatos sobre la morbilidad ósea en el cáncer metastásico, incluyendo también el efecto sobre la hipercalcemia. Además de los beneficios a nivel óseo (disminución de fracturas y necesidad de radioterapia), los bisfosfonatos redujeron el riesgo de hipercalcemia [OR 0,54 (IC 95%: 0,36-0,81)].

Otra revisión sistemática evaluó la eficacia de los distintos bisfosfonatos, dosis y pautas; se incluyeron 26 ECA (285); la búsqueda finalizó en junio de 2001. El resultado principal fue la proporción de pacientes que alcanzaron la normocalcemia. Pamidronato fue superior a etidronato (7,5 mg/kg) y a dosis bajas de clodronato (600 mg). Pamidronato mostró una eficacia similar a 1.500 mg de clodronato. Alendronato fue igual de eficaz que 600 mg de clodronato y superior a etidronato. El ácido zoledrónico fue superior a pamidronato. Ibandronato y pamidronato mostraron una eficacia similar, aunque los estudios presentaban problemas metodológicos. Los estudios que compararon distintas dosis mostraron que la eficacia aumenta con la dosis. El tiempo medio requerido para alcanzar la normocalcemia osciló entre 2-6 días, sin que se observaran diferencias entre los distintos bisfosfonatos o pautas. El tiempo de recaída fue menor con pamidronato en comparación con clodronato o etidronato. La revisión concluye que los bisfosfonatos por vía IV son los fármacos de elección en la hipercalcemia aguda (ver tabla 30), ya que logran la normocalcemia en el 70% de los pacientes y son bien tolerados. Recomienda el uso de dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como zoledrónico, pamidronato), independientemente de los niveles basales de calcio.

Tabla 30. Pautas de bisfosfonatos en infusión IV para hipercalcemia (284; 286)

Pamidronato 30-90 mg/2-4 h

Zoledrónico 4 mg/15 min

Ibandrónico 2-4 mg/1-2 h

Calcitonina

Calcitonina es eficaz aproximadamente en un tercio de los pacientes y reduce los niveles de calcio en 4 horas, pero generalmente no se alcanza la normocalcemia. Es poco utilizado en CP (284). Su eficacia se limita a las primeras 48 horas (283).

La calcitonina de salmón se utiliza por vía IM o SC a dosis de 4 UI/kg cada 12 horas; las dosis pueden aumentar hasta 6-8 UI/kg cada 6 horas. La aplicación nasal no es eficaz para la hipercalcemia.

Corticoides

Se utilizan en tumores hematológicos o en pacientes con hipervitaminosis D debida a granulomatosis (283; 284). La pauta recomendada es prednisolona 40-100 mg/día por vía oral (284).

Los tratamientos utilizados hasta ahora han sido los corticoides, la radioterapia y la cirugía.

El tratamiento de la CMM se ha evaluado en dos revisiones recientes. En la primera de ellas se evalúaron todos los tratamientos, así como aspectos relacionados con el diagnóstico y pronóstico de la CMM (289). La segunda revisión evaluó el papel de la radioterapia y la cirugía mediante un metaanálisisis de estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo control (291).

Finalmente, un ECA (292) no enmascarado, citado en una de las revisiones (289), compara la combinación de cirugía con radioterapia frente a sólo radioterapia.

La revisión de Loblaw incluyó dos ECA, un ensayo en fase II y estudios de casos control sobre el uso de corticoides. Dexametasona, combinada con radioterapia, utilizada en bolos iniciales de 100 mg se mostró más efectiva que dosis inferiores, pero presentó un aumento significativo de efectos secundarios graves.

La variable de resultado elegida para evaluar la respuesta del tratamiento fue la capacidad de marcha autónoma de los pacientes tras el tratamiento. La radioterapia obtuvo una tasa de respuesta del 64%; la cirugía, del 85% (291).

La cirugía presentó una tasa de mortalidad de hasta el 13% en el mes siguiente y hasta un 54% en los pacientes que presentaron morbilidad relacionada con la cirugía.

Un ECA (292) comparó la eficacia de la cirugía seguida de radioterapia frente a la radioterapia aislada en 101 pacientes con CMM confirmada, en una sola área vertebral y con al menos un signo neurológico presente. Ambos grupos recibieron además corticoides. Fueron criterios de exclusión los siguientes: algunos tumores radiosensibles (leucemias, linfomas, mielomas), paraparesia, metástasis cerebrales, CMM o radioterapia previa, y supervivencia esperada menor de tres meses.

La supervivencia fue mayor en el grupo quirúrgico, con una mayor capacidad para deambular, 84% frente a 57%, [NNT de 4 (IC 95%: 3 a 11)] y durante más tiempo, con menor necesidad de corticoides y opioides.

El tratamiento quirúrgico precisa una cuidadosa selección de los pacientes. En función de las características de los pacientes y la forma de presentación de la CMM, algunos autores han elaborado unos criterios que deben considerarse al tomar la decisión sobre el tratamiento más conveniente (287) (ver tabla 31).

Tabla 31. Criterios para la elección de radioterapia o cirugía en la CMM

El diagnóstico etiológico después de una crisis exige una anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias (analítica, EEG, estudios de imagen) cuya realización se debe individualizar en función del estado del paciente y de sus preferencias.

El tratamiento de una crisis convulsiva en un paciente paliativo es igual que en otro paciente cualquiera. En la mayoría de los casos, una crisis epiléptica se resuelve espontáneamente en segundos o minutos. Sin embargo, si se prolonga, precisará atención urgente.

Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente, el objetivo es minimizar la posibilidad de lesiones. Para ello, los allegados del paciente deben ser educados acerca de cómo actuar.

Si las convulsiones duran más de cinco minutos o se suceden una tras otra sin recuperar el conocimiento durante ese tiempo, estamos ante un estatus epiléptico: una emergencia médica. Dependiendo de la situación clínica del paciente, puede utilizarse en primer lugar diazepam IV (297). La vía IM no debe utilizarse debido a su absorción irregular. El diazepam también permite la administración rectal. En este caso, se recomienda que cualquier persona cercana al paciente le administre diazepam 5 a 10 mg por dicha vía (298; 299). Midazolam es una alternativa y cuenta con la ventaja de su administración por vía subcutánea. En el caso de convulsiones en la fase de agonía, estas dos opciones (diazepam rectal y midazolam subcutáneo) son especialmente útiles (300).

Si las convulsiones persisten, se debe proceder a la derivación del paciente al hospital con carácter urgente.

No se recomienda el tratamiento preventivo con anticonvulsivantes a pacientes con tumor cerebral que aún no han sufrido ninguna crisis (301).

En el caso de convulsiones de repetición por neoplasias cerebrales primarias o metastásicas está indicada la profilaxis, que debe realizarse en lo posible con un solo fármaco para evitar efectos adversos (astenia, somnolencia y alteraciones cognitivas) (296).

La elección de un fármaco tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta el tipo de crisis, los efectos secundarios y las posibles interacciones con otros tratamientos (quimioterapia, corticoides, etc.). El uso de corticoides puede obligar a monitorizar los niveles sanguíneos de muchos antiepilépticos (302).

En el anexo 5 se presentan los antiepilépticos más utilizados en la profilaxis secundaria anticonvulsivante.

El 6%-10% de los pacientes con cáncer avanzado tienen episodios de sangrado clínicamente significativo, que puede manifestarse de maneras diversas: hematemesis, melena, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o úlcera cutánea sangrante, entre otras. Cualquier tipo de sangrado visible y persistente puede ser angustioso para el paciente, su familia y el equipo sanitario que le atiende. Es importante identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (ver tabla 32), especialmente aquellos con posibilidad de sufrir un sangrado masivo, como los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y los que tienen una mala situación funcional o mal pronóstico previo (303-305).

Tabla 32. Pacientes con riesgo hemorrágico

La hemorragia puede ser debida a una causa anatómica local, como el daño vascular producido por la invasión tumoral, o ser consecuencia de un proceso sistémico, como la infiltración de la médula ósea, la acción de ciertos fármacos o la insuficiencia hepática (303; 305) (ver tabla 33).

Tabla 33. Fisiopatología del sangrado en los pacientes oncológicos

El tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende de diversos factores, como la posibilidad de reversión o control de la causa del sangrado, la existencia de episodios previos y su respuesta al tratamiento recibido, la situación clínica actual y el pronóstico vital del paciente, además de sus valores y preferencias (304)

No se han identificado estudios de intervención sobre este problema, por lo que las recomendaciones se apoyan en las preferencias particulares del clínico y en los recursos disponibles (303-305).

En la tabla 34 se muestran las medidas terapéuticas generales y específicas. Algunas de ellas requieren la derivación del paciente a atención especializada (303-305).

El equipo redactor de la GPC propone una serie de medidas aplicables en los casos en que el paciente es atendido en su domicilio.

Tabla 34. Tratamiento de la hemorragia en cuidados paliativos