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6. Control de síntomas

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6.1. Introducción

Las preguntas que se van a responder son:

¿Cuál es la prevalencia de los distintos síntomas en el paciente en FFV?
¿Cuál es la validez de las escalas que valoran la intensidad de los síntomas en el paciente en FFV?
¿Cómo debe ser el uso de fármacos en cuidados paliativos?

6.1.1 Principios generales del control de síntomas

Los pacientes en FFV pueden presentar múltiples síntomas, dependiendo de la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los pacientes con cáncer, la localización del tumor, su grado, extensión local y metástasis determinan la sintomatología.

Los estudios nacionales sobre prevalencia de síntomas se refieren sobre todo a los pacientes oncológicos (1). En estas series, el dolor, la astenia y la anorexia aparecen en más del 70% de los pacientes.

Los estudios sobre prevalencia de síntomas en pacientes en FFV presentan una serie de problemas que dificultan su comparabilidad: variabilidad en la definición de síntomas, uso de diferentes definiciones y escalas (algunas no validadas), estadio de la enfermedad (situación de agonía, por ejemplo), presencia de enfermedad oncológica, tipo de profesional que recoge la información, ámbito de la atención (unidad especializada o atención primaria), etc.

Una reciente RS (79) estudió la prevalencia de síntomas en pacientes oncológicos y no oncológicos (ver tabla 2), ordenando los 11 síntomas más frecuentes. El dolor aparece con una elevada frecuencia en todos los tipos de pacientes.

Tabla 2. Prevalencia de síntomas según tipo de paciente en CP

Síntomas^*	Cáncer	SIDA	Insuficiencia cardiaca	EPOC	Enfermedad renal
Dolor	35%-96% N = 10.379	63%-80% N = 942	41%-77% N = 882	34%-77% N = 372	47%-50% N= 370
Depresión	3%-77% N = 4.378	10%-82% N = 616	9%-36% N = 80	37%-71% N = 150	5%-60% N = 956
Ansiedad	13%-79% N = 3.274	8%-34% N = 346	49% N = 80	51%-75% N = 1.008	39%-70% N = 72
Confusión	6%-93% N = 9.154	30%-65% N = ?	18%-32% N = 343	18%-33% N = 309	-
Astenia	32%-90% N = 2.888	54%-85% N = 1.435	69%-82% N = 409	68%-80% N = 285	73%-87% N = 116
Disnea	10%-70% N = 10.029	11%-62% N = 504	60%-88% N = 948	90%-95% N = 372	11%-62% N = 334
Insomnio	9%-69% N = 5.606	74% N = 504	36%-48% N = 146	55%-65% N = 150	31%-71% N = 351
Náuseas	6%-68% N = 9.140	43%-49% N = 689	17%-48% N = 146	-	30%-43% N = 362
Estreñimiento	23%-65% N = 7.602	34%-35% N = 689	38%-42% N = 80	27%-44% N= 150	29%-70% N= 483
Diarrea	3%-29% N = 3.392	30%-90% N = 504	12% N = 80	-	21% N= 19
Anorexia	30%-92% N = 9.113	51% N = 504	21%-41% N = 146	35%-67% N = 150	25%-64% N = 395

* Porcentaje y número total de pacientes evaluados por cada síntoma.

La evaluación de los síntomas, como se ha comentado en la introducción de la GPC, tiene que realizarse de una forma global en el contexto donde se realiza la atención, y teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona y en su entorno familiar. Es importante señalar que la valoración de la importancia de los síntomas puede diferir entre la persona que los sufre y los profesionales que la atienden (80).

Es necesario que la valoración sea multidisciplinar. Existe abundante literatura que demuestra que los médicos (oncólogos, médicos de familia, médicos de unidades especializadas, etc.) valoran de forma más imprecisa que otros profesionales, personal de enfermería o personal auxiliar, la intensidad de los síntomas de sus pacientes.

La forma en que se recogen los síntomas es importante. La búsqueda intencionada de síntomas a través de preguntas dirigidas sobre lo que preocupa o molesta al paciente puede favorecer una mejor valoración del conjunto de síntomas.

Los síntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolución de la enfermedad, a los efectos adversos de las terapias utilizadas (cirugía, radioterapia, quimioterapia), a la respuesta al soporte paliativo del equipo y a las propias vivencias del paciente y sus cuidadores. Todo ello determina que la evaluación y revaluación constante del paciente y de su entorno sea una necesidad y una característica esencial de los CP.

En la figura 6 se resume el abordaje general de los síntomas.

RS de estudios de prevalencia 3

6.1.2. Valoración de síntomas. Uso de escalas

El uso de escalas validadas puede ser una estrategia útil para estandarizar la evaluación de síntomas y monitorizar la respuesta de una forma objetiva. Esta práctica, exigible en los ensayos clínicos sobre tratamientos en CP, no se realiza de forma generalizada en nuestro medio. La proliferación de instrumentos, la ausencia de validación de muchos de ellos y, sobre todo, la falta de estudios sobre su impacto real pueden explicar este hecho.

Una reciente RS de calidad evaluó 21 instrumentos de medida de síntomas en pacientes con cáncer (81). La revisión no incluyó escalas que medían un único síntoma, los instrumentos de calidad de vida ni los que valoraban la repuesta tumoral. Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized Symptom Assessment Instrument fueron apropiadas para la valoración inicial y para el seguimiento. Otros instrumentos adecuados para el seguimiento fueron: MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS. Entre los instrumentos con cinco o menos síntomas, HADS, Index of Nausea and Vomiting, y MANE fueron apropiados para determinados síntomas o toxicidad. Las escalas Symptom Monitor, The Camberra Sympton Score Card, Pain and Symptom Assessment Record, The Symptom Reporting Tool, y The Symptom Experience Scale requieren evaluación adicional. La valoración de los síntomas por parte de los allegados es importante en pacientes incapaces, pero la fiabilidad disminuye, especialmente cuando se trata de síntomas psicosociales. No se ha evaluado el impacto del uso de estas escalas en la práctica clínica.

La escala Rotterdam Symptom Checklist está validada al castellano y puede ser utilizada en el contexto de la investigación o en estudios sobre evaluación del impacto de los CP (16). La escala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) (82) resulta más apropiada para uso clínico por su sencillez. Este instrumento se encuentra actualmente en fase de validación en España (83). Para más información, consultar el anexo 2.

RS de estudios de validación de cuestionarios 3

6.1.3. Uso de fármacos para el tratamiento de síntomas en CP

Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen (84):

Elaborar una historia clínica y realizar una exploración detallada que permitan un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada síntoma.
Tratamiento individualizado.
Tratamiento de las causas reversibles.
Informar al paciente y a su familia.
Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Simplificar las pautas de tratamiento.
Monitorizar la respuesta.

En el anexo 5 (vademécum, por síntomas y por fármacos) se recogen los fármacos más utilizados en CP, su posología, e información relevante.

La utilización de fármacos en CP tiene algunas características especiales que deben tenerse en cuenta (84). Los pacientes con enfermedad avanzada o terminal constituyen una población especialmente vulnerable. Su entorno y los diferentes factores psicológicos pueden ejercer gran influencia en su bienestar físico y en la respuesta al tratamiento farmacológico, respuesta que en ocasiones será impredecible.

Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frágiles o con afectación multiorgánica y polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones e yatrogenia.

El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los síntomas de forma efectiva, manteniendo el máximo confort del paciente y minimizando los efectos adversos y los inconvenientes del tratamiento o las pautas muy complejas.

Otro problema frecuente en CP es el uso de fármacos en indicaciones o condiciones de uso distintas a las aprobadas en la ficha técnica. En el Reino Unido afecta alrededor del 15% de las prescripciones realizadas en unidades de CP (84).

A la hora de prescribir un fármaco en indicaciones o condiciones de uso no autorizadas se debe considerar:

El balance riesgo-beneficio para el paciente.
La solidez de la evidencia que apoya su uso.
La disponibilidad de vías o fármacos alternativos y sus ventajas e inconvenientes.

Para consultar la información sobre aspectos legales, ver anexo 4.

Opinión de expertos
4

6.1.4. Vías de administración de fármacos en CP

La elección de la vía de administración depende de factores relacionados con el paciente, con el fármaco y de factores de tipo organizativo (disponibilidad de formulaciones, recursos humanos, etc.).

La principal vía de administración en CP es la oral (formas líquidas o sólidas), ya que es una vía simple, no invasiva y aceptable para los pacientes.

Otra alternativa para el uso de fármacos analgésicos es la vía transdérmica, disponible solamente hasta ahora para fentanilo y buprenorfina.

Algunos fármacos, como buprenorfina, pueden administrase por vía sublingual.

La vía subcutánea (SC) se utiliza con mucha frecuencia para el control de síntomas como alternativa a la vía parenteral (intramuscular o endovenosa) cuando no es posible utilizar la vía oral. La vía SC es de fácil acceso, se tolera bien y no requiere hospitalización. Se emplea en medicina paliativa tanto para la administración de fármacos como para la hidratación de los pacientes. Además, el uso de infusores permite la mezcla de fármacos y su administración simultánea.

Una barrera para la utilización de la vía SC es la falta de autorización de muchos fármacos de uso habitual para su uso por esta vía, con un desfase entre la actualización de las fichas técnicas y el uso de esta vía de acuerdo con el mejor interés del paciente. Por ello, es importante revisar las evidencias acerca de los fármacos utilizados frecuentemente por vía SC.

Una RS examinó la evidencia de la administración de fármacos y fluidos por vía SC en ancianos. La mayoría de los fármacos fueron utilizados en el contexto de los CP. Morfina y la hidratación tienen la indicación aprobada y amplia evidencia que lo sustenta. Entre los fármacos no autorizados, cuentan con buena evidencia (ECA o estudios experimentales controlados no aleatorizados o cohortes) por vía SC: butilescopolamina, ceftriaxona, clorpromazina, fentanilo, hidromorfona y petidina. Otros fármacos que cuentan con estudios observacionales (estudios controlados con posibilidad de sesgo, estudios retrospectivos o series de casos) son: amikacina, buprenorfina, clodronato, gentamicina, ketorolaco, metadona y midazolam. No se encontraron estudios para atropina, haloperidol, levomepromazina, metoclopramida y diazepam, pero existen revisiones no sistemáticas que apoyaban su uso. No se encontró información sobre el uso de clonazepam, clorazepato, furosemida, lorazepam y metilprednisolona. Los revisores concluyen que es necesario realizar estudios con fármacos de uso frecuente por vía SC y que los laboratorios deberían registrar esta vía en caso de contar con suficientes datos (85).

Para más información sobre la administración de fármacos por vía SC y la compatibilidad de mezclas puede consultarse el anexo 6, así como la dirección http://www.pallcare.info.

RS de distintos tipos de estudio 1+/2+/3

Resumen de la evidencia

Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized Symptom Assessment Instrument son apropiadas para la valoración inicial y seguimiento.

Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS son apropiadas para el seguimiento (81; 82).

Recomendaciones

D	La valoración de los síntomas del paciente en FFV debe ser multidisciplinar, individualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
D	En el caso de que se opte por el uso de escalas de valoración de síntomas, se recomienda el uso de instrumentos validados. En nuestro medio puede utilizarse la escala ESAS. La escala Rotterdam Symptom Checklist (validada en lengua española) puede ser utilizada en el contexto de la investigación o en estudios sobre evaluación del impacto de los CP.
D	Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen una valoración individualizada y, si fuera posible, el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente a cada síntoma; una evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles; la elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y cómoda; la información al enfermo y a su familia, y la consideración de sus preferencias.
D	La vía de administración preferente debe ser la vía oral. Cuando la vía oral no es posible, se recomienda utilizar la vía subcutánea. En algunos casos (fentanilo y buprenorfina) puede utilizarse la vía transdérmica.

Bibliografía del apartado 06

Acceso a la bibliografía completa

1. Estrategia en Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
16. Agra Y, Badia X. Evaluación de las propiedades psicométricas de la versión española del Rotterdam Symptom Checklist para medir calidad de vida en personas con cáncer. Rev Esp Salud Publica. 1999;73(1):35-44.
79. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58-69.
80. Verger E, Conill C, Pedro A, Chicote S, Salamero M, de AP, et al. Cuidados paliativos en pacientes oncológicos. Frecuencia y prioridad de síntomas. Med Clin (Barc). 1992;99(15):565-7.
81. Kirkova J, Davis MP, Walsh D, Tiernan E, O'leary N, LeGrand SB, et al. Cancer symptom assessment instruments: a systematic review. J Clin Oncol. 2006;24(9):1459-73.
82. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.
83. Carvajal A, Centeno C, Urdiroz J, Martínez M, Noguera A, Portela MA. Cross Cultural Adaptation of the Spanish Version of the Edmonton Symptom Assessment (ESAS). European Journal of Palliative Care 2007, 10th Congress of the European Association for Palliative Care, Budapest (Book of Abstract, Poster abstracts):
84. Hanks G, Robers C, Davoes A. Principles of drug use in palliative medicine. In: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
85. Fonzo-Christe C, Vukasovic C, Wasilewski-Rasca AF, Bonnabry P. Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of practice and systematic literature review. Palliat Med. 2005;19(3):208-19.