6.1. En los TCA, ¿cuáles son las actuaciones en la AP y en la especializada? ¿Otros recursos?

El modelo de atención propuesto, en el que las personas afectadas derivan desde un dispositivo asistencial a otro, está sujeto a protocolos, recomendaciones y guías elaboradas con criterios clínicos sobre los que actualmente hay poca evidencia que guíe las decisiones sobre dónde realizar la atención (ver pregunta 6.2. de este capítulo).

6.1.1. Actuaciones desde la atención primaria

La asistencia primaria (AP) se realiza en los CAP, que son el primer nivel de acceso a la atención sanitaria; sus actuaciones se centran en:

1. – Identificar a las personas con riesgo de padecer un TCA (ver capítulo 6,“Detección”), y establecer un diagnóstico precoz (ver capítulo 5, “Diagnóstico”).
2. – Decidir si se puede tratar en el propio CAP o debe derivarse a la atención especializada. Para ello se deberá tener en cuenta el tipo de TCA, la edad, el nivel de riesgo, las complicaciones físicas y psicológicas y las preferencias de la persona afectada.
3. – Iniciar el tratamiento nutricional que incluye los siguientes objetivos: conseguir en el paciente un peso normal, corregir la malnutrición, evitando el síndrome de realimentación, controlar o curar las complicaciones médicas, llevar a cabo educación nutricional con el objetivo de normalizar los patrones dietéticos alterados, tanto en el paciente como en su familia, y prevenir o controlar las recidivas.

Iniciar la reposición nutricional mediante una adecuada renutrición o realimentación (ver pregunta 7.1. capítulo 7, “Tratamiento”) y llevar a cabo una educación nutricional (consejo nutricional) (ver pregunta 7.2. capítulo 7, “Tratamiento”).

1. – Realizar la supervisión de los casos atendidos en el CAP (en la AN: se le pedirá al paciente el registro diario de la ingesta, hiperactividad, abuso de laxantes y uso de diuréticos; se le prohibirá pesarse y se procederá al registro semanal del peso en la consulta, sin que el paciente pueda acceder al mismo; en la BN: se registrará la presencia de atracones y vómitos autoinducidos, el consumo de tóxicos, y otros trastornos de conducta (impulsos, etc.), así como la prevención de las recaídas.
2. – Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares sobre los TCA (ver Anexo 3). También detectar y corregir ideas erróneas sobre el peso y la salud.
3. – Intervenir con las familias afectadas (ver capítulo 5, “Diagnóstico”).
4. – Efectuar control de las complicaciones físicas (ver capítulo 7, “Tratamiento”).

6.1.2. Actuaciones desde la atención especializada

En los afectados de TCA, la atención especializada, el segundo y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, se presta a través de recursos de hospitalización completa (hospital psiquiátrico y general), consultas ambulatorias especializadas (CSMA y CSMIJ), hospitales de día para hospitalización parcial (monográficos de TCA y generales de salud mental), servicio de urgencias, servicios médicos de hospitales generales y unidades específicas (de TCA, de trastornos límite de la personalidad y de toxicomanías).

1. – Las visitas de valoración y diagnóstico se realizan de manera ambulatoria (CSMA y CSMIJ) a partir de la derivación desde la AP. En caso de urgencia vital o riesgo autolítico que impida dicha valoración, el paciente debe derivarse a los servicios de medicina interna y psiquiatría y se ingresará si así lo indican los médicos de guardia.
2. – La historia clínica deberá actualizar y completar lo realizado en la AP.
3. – Después de establecer el diagnóstico, el equipo de salud mental diseñará un PTI en el que conste: a) definición del problema según el diagnóstico y las áreas perturbadas; b) formulación de los objetivos psicoterapéuticos; c) elección del tratamiento (terapias psicológicas, tratamientos farmacológicos, medidas médicas e intervenciones sociales) (ver capítulo 7: “Tratamiento”) y d) plazos para la evaluación terapéutica. Tras la decisión terapéutica se presentará el PTI a paciente y familia, informando sobre: a) quién es el personal implicado en el tratamiento; b) técnicas que se deben utilizar, c) tiempo de realización y d) plazos de evaluación.

El grado de deterioro nutricional, junto a la presencia o no de complicaciones, determinan la selección de la vía de acceso y alimentación, así como el lugar donde debe realizarse el seguimiento nutricional.

El programa de tratamiento del hospital de día incluye la monitorización de comidas, y las personas afectadas deben completar una encuesta con los alimentos que toman en 24 horas, incluyendo el fin de semana fuera del centro. Se debe evaluar médica y nutricionalmente uno a uno cada paciente al menos una vez por semana, vigilar el peso, síntomas médicos asociados, comprobar la analítica solicitada si es preciso, revisión de la encuesta dietética y de los objetivos. En la hospitalización completa, el soporte nutricional con nutrición artificial debe ser estrictamente monitorizado para evitar o controlar la aparición del síndrome de realimentación.

6.1.3. Otros recursos

Los grupos de ayuda mutua (GAM) son grupos de personas que se reúnen de manera voluntaria para ayudarse mutuamente. En general, están formados por individuos que tienen un mismo problema o que se encuentran en una misma situación conflictiva. El GAM enfatiza la interacción personal y la capacidad de asumir responsabilidades por parte de sus miembros. Acostumbra a proporcionar ayuda emocional y promueve unos valores por medio de los cuales sus miembros refuerzan su propia identidad. Estos grupos ofrecen ayuda y acompañamiento emocional a la familia y a los enfermos, que facilitan paralelamente el éxito de la terapia correspondiente. Los grupos son dirigidos por facilitadores (personas que han padecido el mismo problema o situación que los asistentes) y periódicamente reciben ayuda de un profesional que supervisa la acción y aporta instrumentos para la mejora de las dinámicas del grupo.

La acogida (counselling) consiste en la realización de una serie de entrevistas personales con enfermos y familiares que informan y forman sobre la enfermedad y sus principales consecuencias sanitarias, familiares y sociales, además de orientar sobre la situación actual en la que se encuentran los recursos sanitarios, jurídicos, económicos y sociales con la finalidad última de tranquilizar y ayudar a la persona afectada y/o a su familia.

Los centros de día son unos recursos sociosanitarios públicos que acogen a pacientes de diferentes trastornos de larga evolución, entre ellos los casos con TCA crónicos y con comorbilidad psiquiátrica, que ofrecen, entre otras actividades o intervenciones, rehabilitación (prevención terciaria). En nuestro medio no existen centros de día públicos exclusivos para las personas afectadas de TCA.

Los pisos terapéuticos (asistidos o no) son otro recurso de la red pública que permite la reinserción social de afectados por diferentes trastornos. En nuestra red pública no existen pisos específicos para los TCA.