4.1. ¿Qué instrumentos de cribado son de utilidad para la identificación de casos de TCA?

Los TCA en conjunto representan la tercera enfermedad crónica más común entre la población de pacientes adolescentes. Además, los tres tipos de TCA (AN, BN y TCANE) están entre los tres diagnósticos psiquiátricos más comunes entre las mujeres adolescentes. El retraso en la identificación de los afectados de TCA conduce a una mayor morbilidad debido al retraso en el tratamiento y, por tanto, a un peor pronóstico. Es importante identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar TCA para poder incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una intervención precoz. Esto hace imprescindible la intervención de los médicos de AP en la detección de los síntomas y signos de alarma.

Existen pocos estudios sobre la detección y diagnóstico de los TCA en AP. Se apunta una situación de subdiagnóstico debida a varios motivos: la escasa conciencia de los profesionales ante estos problemas, la falta de tiempo real por la gran presión asistencial que impide profundizar en la atención integral de las personas afectadas y en la realización de actividades preventivas, la baja asistencia de adolescentes a las consultas de atención primaria y su falta de “conciencia de enfermedad” ¹⁰⁰.

Dadas estas circunstancias, el uso apropiado de una herramienta de cribado breve y validada durante las visitas de niños/adolescentes sanos y las previas a la participación en deportes sería una buena oportunidad para aplicar de forma integrada programas de prevención de los TCA, del consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro dentro de un programa estructurado de mantenimiento de la salud desde un enfoque de la medicina familiar.

Sobre el uso de los instrumentos de cribado ha habido cierta confusión. Son ineficientes para establecer el diagnóstico de TCA, pero en cambio son herramientas útiles para una primera evaluación rápida dirigida a descartar la existencia de síntomas sospechosos en la primera fase del proceso de cribado en dos etapas, en la cual los que puntúan alto son de nuevo evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnósticos formales.

Para la identificación de potenciales casos de TCA, se han ideado numerosas formas de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoración sistemática del comportamiento alimentario. Todos ellos incluyen preguntas sobre los hábitos personales de alimentación y dieta, peso, ejercicio, menstruación, percepción de la figura corporal, autoimagen, autoestima, uso de drogas, relación con la familia y con los demás, entre otras, ya que en la mayoría de las ocasiones las personas con TCA incipiente acuden al médico por otra sintomatología, como pérdida de peso, amenorrea, depresión, irritabilidad, etc. De ahí la importancia de interrogar sobre estos aspectos.

De los diferentes criterios y recomendaciones para la evaluación de los instrumentos de cribado que se han propuesto, para algunos autores los más importantes son su uso/relevancia, desarrollo y propiedades psicométricas y la validez externa. Teniendo en cuenta estas consideraciones y según los resultados de una RSEC publicada por Jacobi, et al. (2004)¹⁰¹, sólo unos cuantos de los instrumentos autoaplicados etiquetados como herramientas de cribado para los TCA cumplen con dichos criterios.

De los instrumentos de cribado para la identificación de potenciales casos de TCA, cuatro cumplían los criterios establecidos por la RSEC anterior: BET (Branched Eating Disorders Test)¹⁰², EDDS (Eating Disorder Diagnostic Scale)¹⁰³, SED (Survey for Eating Disorders)¹⁰⁴ y SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)¹⁰⁵. Sólo éste último dispone de versión adaptada y validada en nuestro contexto. Actualmente no hay instrumentos de cribado que puedan diferenciar entre los TCA completos y los TCA parciales.

Sólo un instrumento de cribado para la AN, el EAT-40 y sus versiones (EAT-26 y ChEAT), tiene sensibilidad y especificidad alta pero con un valor predictivo positivo (VPP) bajo para la identificación de casos de AN en la población. No hay cuestionarios para el cribado de los casos parciales o subclínicos de AN.

De los tres instrumentos de cribado para la BN: cuestionario de cribado de dos preguntas (two-items screen)¹⁰⁶, sólo el BULIT y el BITE tienen valores de sensibilidad y especificidad para la BN. Sin embargo, la especificidad de dichos cuestionarios para diferenciar entre la BN y los casos parciales de BN y otros TCA es poco conocida y los datos de base poblacional son limitados.

A continuación se describen los instrumentos para la identificación de casos de TCA que cumplen con los criterios recomendados para dicho fin.

Encuesta SCOFF
Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire
Morgan J, et al., 1999

Versión española de la encuesta SCOFF
Dispone de una versión española adaptada y validada en nuestro medio por García-Campayo J et al., (2004)¹⁰⁷ para la detección precoz de TCA en atención primaria (mujeres entre 14 y 55 años con un punto de corte de 2 o más); la sensibilidad fue del 98% (IC 95%: 93,5 a 99,5) y la especificidad del 94% (IC 95%: 86,4 a 98,5). Para cada TCA específico las sensibilidades para una especificidad del 94% fueron las siguientes: BN, 98%; AN, 93%; y TCANE, 100%. Se han identificado limitaciones relativas a la adaptación del ítem 1. Se sugiere revisar estos aspectos antes de administrar la versión española del SCOFF.

También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana (SCOFF-c) por Muro-Sans P et al., (2008) en una muestra comunitaria de adolescentes españoles (51% hombres y 49% mujeres; media=14 años; DE=1,31)¹⁰⁸. En este estudio las cifras de sensibilidad fueron del 73% (IC 95%: 63,2 a 82,9) y las de especificidad del 94% (IC 95%: 74,9 a 80,5). Entre las posibles razones de la baja sensibilidad están las características de la muestra (jóvenes de la ciudad de Barcelona reclutados en AP).

De los numerosos cuestionarios para el cribado de TCA, los resultados indican que la encuesta SCOFF puede ser un cuestionario útil, ya que permite de forma rápida y fácil la detección en atención primaria de grupos de riesgo de TCA entre la comunidad¹⁰⁹. La encuesta SCOFF ha sido adoptada como instrumento estándar de cribado en UK¹¹. Sus características también han mostrado ser útiles en la monitorización del curso del tratamiento (ver capítulo 8: “Evaluación”).

EAT Cuestionario de actitudes ante la alimentación
Eating Attitudes Test
Garner DM y Garfinkel PE, 1979

Versión española del EAT-40
En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del EAT-40 fue realizada por Castro J, et al., (1991) en un grupo de AN y un grupo control sano¹¹⁰. Utilizando el punto de corte de 30 recomendado por los autores originales, la sensibilidad fue del 68% y la especificidad del 86%. Entre las posibles causas que expliquen las diferencias con la versión original, destacar que las personas anoréxicas españolas tenían una edad menor. Cuando se validó en una muestra de mujeres de 18 años utilizando el cuestionario de Castro J, et al. y el punto de corte de 30, la sensibilidad fue del 75%, la especificidad del 97,1% y el VPP del 36%¹¹¹.

En Navarra, se llevó a cabo otro estudio de validación de la adaptación de Castro J, et al. después de un seguimiento de 18 meses a una muestra representativa de estudiantes adolescentes que no acudían a consulta, sino que procedían de la población general, una vez excluidos los casos prevalentes de TCA¹¹². Con el punto de corte de 20 puntos, se obtuvo la mejor predicción diagnóstica (sensibilidad del 73% y especificidad del 85%). El VPP fue del 20% y el valor predictivo negativo (VPN) del 98%.

De los resultados anteriores se puede concluir que el EAT-40 es un cuestionario adecuado para la detección temprana de TCA en la población general, aunque su VPP sea bajo. No obstante, a pesar de utilizar instrumentos de cribado siempre es necesario realizar entrevistas individuales para confirmar los diagnósticos de TCA. El hecho de que los TCA se presenten en un continuo de gradación y gravedad variable hace esencial contar con un procedimiento que permita detectar los primeros signos para poder actuar con prontitud.

Mediante el análisis factorial del EAT-40 se desarrolló la versión de 26 ítems de Garner DM, et al., (1982) que es altamente predictivo de la versión completa (r=0,89). Consta de los 26 primeros ítems del EAT-40.

Versión española del EAT-26
La validación española del EAT-26 en nuestro medio se ha llevado a cabo por Gandarillas A, et al., (2003) en un medio comunitario en población femenina (15-18 años) escolarizada. Las características psicométricas de este cuestionario son similares a las descritas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o más, la sensibilidad es del 59%, la especificidad del 93%, VPP del 23%, VPN del 99% y el porcentaje de bien clasificados del 92%^{113, 114}. Como cuestionario de cribado es útil para diferenciar los casos de TCA de la población normal, aunque es importante señalar el escaso VPP, dado que la prevalencia del problema es baja^{113, 114}.

Cuando el punto de corte es más bajo (10 puntos o más), el EAT-26 presenta una sensibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99,5% y porcentaje de bien clasificados del 76%^{113, 114}.

El MSC ya recomendaba su uso como instrumento de cribado en el año 1995, ya que el EAT-26 era capaz de distinguir entre pacientes con AN y población normal y entre pacientes con BN y población normal, pero no entre AN restrictiva y BN, estableciendo el punto de corte <20 puntos en mujeres, >30 puntos en población de riesgo y >50 puntos en población clínica¹¹⁵.

CHEAT Versión infantil del EAT-26
Children Eating Attitudes Test

Versión española del ChEAT
La adaptación al español y validación preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M, et al., (2008) en una muestra de niños y niñas entre 8 y 12 años. Los resultados de fiabilidad y validez de la adaptación española son análogos al estudio original ¹¹⁶.

También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana del ChEAT en una muestra de población escolarizada (5º y 6º de primaria). Los resultados indican que la versión catalana es fiable. No obstante, se recomienda que el punto de corte sea más bajo al establecido por los autores originales como también sugerían los autores de la adaptación española, ya que aumenta el número de sujetos en riesgo de TCA a detectar en la escuela¹¹⁷.

BULIT Test de bulimia
Bulimia Test. Smith MC y Thelen MH, 1984

Versión española del BUILT
En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT fue realizada por Vázquez AJ, et al., (2007) en un grupo de personas, en su mayoría mujeres, atendidas en centros de salud mental, con un rango de edad entre 13 y 54 años¹¹⁸. Los resultados apoyan sólidamente la fiabilidad y validez de la versión española del BULIT, destacándose su utilidad para la identificación de casos de BN, así como para cuantificar la gravedad de los síntomas bulímicos. Con un punto de corte de 88, permite clasificar correctamente a un 90% de las personas con BN, al tiempo que clasifica correctamente a un 100% de personas sin TCA, datos que apoyan ampliamente su uso como instrumento de cribado.

Posteriormente, se obtuvo la versión revisada del BULIT (BULIT-R), que fue desarrollada por Thelen, et al., (1991) siendo su aportación más importante la adaptación a los criterios del DSM-III-R y posteriormente al DSM-IV¹¹⁹.

Versión española del BULIT-R
En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue realizada por Berrios-Hernández MN, et al., (2007)¹²⁰.

BITE Test de investigación de bulimia de Edimburgo
Bulimia Investigatory Test Edinburgh
Henderson m y Freeman CPL, 1987

Versión española del BITE
La versión adaptada y validada en nuestro contexto fue desarrollada por Rivas T, et al., (2004)¹²¹.

Se administró la versión española del BITE en una muestra de adolescentes entre 12 y 21 años de distintos centros escolares. A partir de los puntos de corte establecidos en base a los criterios del DSM-IV para BN, se halló una elevada especificidad y una sensibilidad mucho menor que la encontrada en muestras clínicas. Además, las puntuaciones en el grupo de BN fueron más elevadas que en otros TCA y en el grupo sin TCA. Por lo tanto, este instrumento puede utilizarse para la detección precoz de personas que pueden padecer algún TCA en población general. También se utiliza para valorar la intensidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Bibliografía

1. 100. Becerra N. Tamización de los trastornos de la conducta alimentaria en niños y adolescentes.
2. 101. Jacobi C, Abascal L, Taylor CB. Screening for eating disorders and high-risk behavior: caution. Int J Eat Disord. 2004;36(3):280-95.
3. 102. Selzer R, Hamill C, Bowes G, Patton G. The branched eating disorders test: validity in a nonclinical population. Int J Eat Disord. 1996; 20(1):57-64.
4. 103. Stice E, Telch CF, Rizvi SL. Development and validation of the Eating Disorder Diagnostic Scale: a brief self-report measure of anorexia, bulimia, and binge-eating disorder. Psychol Assess. 2000;12(2):123-31.
5. 104. Ghaderi A, Scott B. The preliminary reliability and validity of the survey for eating disorders(SEDs): A self-report questionnaire for diagnosing eating disorders. Eur Eat Disord Rev. 2001;10(1):61-76.
6. 105. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ. 1999;319(7223):1467-8.
7. 106. Freund KM, Graham SM, Lesky LG, Moskowitz MA. Detection of bulimia in a primary care setting. J Gen Intern Med. 1993;8(5):236-42.
8. 107. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibáñez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005;59(2):51-5.
9. 108. Muro-Sans P, Amador-Campos JA, Morgan JF. The SCOFF-c: psychometric properties of the Catalan version in a Spanish adolescent sample. J Psychosom Res. 2008;64(1):81-6.
10. 109. Burri C. Screening for eating disorders in adolescent women. Family Medicine Digital Resources Library.
11. 110. Castro J, Toro J, Salamero M. The eating attitudes test: validation of the Spanish version. Eval Psicol. 1991;7:175-90.
12. 111. Canals J, Carbajo G, Fernandez-Ballart J. Discriminant validity of the Eating Attitudes Test according to American Psychiatric Association and World Health Organization criteria of eating disorders. Psychol Rep. 2002;91(3Pt2):1052-6.
13. 112. De Irala J, Cano-Prous A, Lahortiga-Ramos F, Gual-García P, Martínez- González M, Cervera-Enguix S. Validación del cuestionario Eating attitudes Test (EAT) como prueba de cribado de trastornos de la conducta alimentaria en la población general. Med Clin (Bar). 2008;130(13):487-91.
14. 113. Gandarillas A, Zorrilla B, Sepúlveda AR, Muñoz P. Prevalencia de casos clínicos de trastornos del comportamiento alimentario en mujeres adolescentes de la Comunidad de Madrid. Madrid: Instituto de Salud Pública; 2003.
15. 114. Gandarillas A, Zorrilla B, Muñoz P, Sepúlveda AR, Galán I, León C, et al. Validez del Eating Attitudes test (EAT-26) para cribado de trastornos del comportamiento alimentario. Gac Sanit. 2002;1:40-2.
16. 115. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid: Instituto Nacional de la Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
17. 116. De Gracia M, Marco M, Trujano P. Factores asociados a la conducta alimentaria en preadolescentes. Psicothema. 2007;19(4):646-53.
18. 117. Sancho C, Asorey O, Arija V, Canals J. Psychometric characteristics of the Children’s Eating Attitudes Test in a Spanish simple. Eur Eat Disord Rev. 2005;13(5):338-43.
19. 118. Vázquez Morejón AJ, García-Bóveda RJ, Vázquez-Morejón J. Psychometric characteristics of Spanish adaptation of a Test for Bulimia (BULIT). Actas Esp Psiquiatr. 2007;35(5):309-14.
20. 119. Thelen MH, Farmer D, Wonderlich D, Smith M. A revision of the bulimia test: the BULIT-R. J Consult Clin Psychol. 1991;3:119-24.
21. 120. Berrios-Hernández MN, Rodríguez-Ruiz S, Pérez M, Gleaves DH, Maysonet M, Cepeda-Benito A. Cross-cultural assessment of eating disorders: psychometric properties of a Spanish version of the Bulimia Test-Revised. Eur Eat Disord Rev. 2007;15(6):418-24.
22. 121. Rivas T, Jiménez M, Bersabé R. Fiabilidad y validez del Test de Investigación Bulímica de Edimburgo (BITE) en una muestra de adolescentes españoles. Psicol Conduct. 2004;3:447-62.