8.1. En los TCA, ¿cuáles son las actuaciones en la AP y en la especializada? ¿Otros recursos?

El modelo de atención propuesto, en el que las personas afectadas derivan desde un dispositivo asistencial a otro, está sujeto a protocolos, recomendaciones y guías elaboradas con criterios clínicos sobre los que actualmente hay poca evidencia que guíe las decisiones sobre dónde realizar la atención (ver pregunta 8.2. de este capítulo).

8.1.1.Actuaciones desde la atención primaria (AP)

La asistencia primaria se realiza en los CAP, que son el primer nivel de acceso a la atención sanitaria; sus actuaciones se centran en:

1. Identificar a las personas con riesgo de padecer un TCA (ver capítulo 6,“Detección”), y establecer un diagnóstico precoz (ver capítulo 7, “Diagnóstico”).
2. Decidir si se puede tratar en el propio CAP o debe derivarse a la atención especializada. Para ello se deberá tener en cuenta el tipo de TCA, la edad, el nivel de riesgo, las complicaciones físicas y psicológicas y las preferencias de la persona afectada.
3. Iniciar el tratamiento nutricional que incluye los siguientes objetivos: conseguir en el paciente un peso normal, corregir la malnutrición, evitando el síndrome de realimentación, controlar o curar las complicaciones médicas, llevar a cabo educación nutricional con el objetivo de normalizar los patrones dietéticos alterados, tanto en el paciente como en su familia, y prevenir o controlar las recidivas.

Iniciar la reposición nutricional mediante una adecuada renutrición o realimentación (ver pregunta 9.1. capítulo 9, “Tratamiento”) y llevar a cabo una educación nutricional (consejo nutricional) (ver pregunta 9.2. capítulo 9, “Tratamiento”).

1. Realizar la supervisión de los casos atendidos en el CAP (en la AN: se le pedirá al paciente el registro diario de la ingesta, hiperactividad, abuso de laxantes y uso de diuréticos; se le prohibirá pesarse y se procederá al registro semanal del peso en la consulta, sin que el paciente pueda acceder al mismo; en la BN: se registrará la presencia de atracones y vómitos autoinducidos, el consumo de tóxicos, y otros trastornos de conducta (impulsos, etc.), así como la prevención de las recaídas.
2. Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares sobre los TCA (ver Anexo 3.1.). También detectar y corregir ideas erróneas sobre el peso y la salud (ver Anexo 2.9.).
3. Intervenir con las familias afectadas (ver capítulo 7, “Diagnóstico”).
4. Efectuar control de las complicaciones físicas (ver capítulo 9, “Tratamiento”).

8.1.2.Actuaciones desde la atención especializada

En los afectados de TCA, la atención especializada, el segundo y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, se presta a través de recursos de hospitalización completa (hospital psiquiátrico y general), consultas ambulatorias especializadas (CSMA y CSMIJ), hospitales de día para hospitalización parcial (monográficos de TCA y generales de salud mental), servicio de urgencias, servicios médicos de hospitales generales y unidades específicas (de TCA, de trastornos límite de la personalidad y de toxicomanías).

1. Las visitas de valoración y diagnóstico se realizan de manera ambulatoria (CSMA y CSMIJ) a partir de la derivación desde la AP. En caso de urgencia vital o riesgo autolítico que impida dicha valoración, el paciente debe derivarse a los servicios de medicina interna y psiquiatría y se ingresará si así lo indican los médicos de guardia.
2. La historia clínica deberá actualizar y completar lo realizado en la AP.
3. Después de establecer el diagnóstico, el equipo de salud mental diseñará un PTI en el que conste: a) definición del problema según el diagnóstico y las áreas perturbadas, b) formulación de los objetivos psicoterapéuticos, c) elección del tratamiento (terapias psicológicas, tratamientos farmacológicos, medidas médicas e intervenciones sociales) (ver apartado de “tratamiento”), y d) plazos para la evaluación terapéutica. Tras la decisión terapéutica se presentará el PTI a paciente y familia, informando sobre: a) quién es el personal implicado en el tratamiento, b) técnicas que se deben utilizar, c) tiempo de realización, y d) plazos de evaluación.

El grado de deterioro nutricional, junto a la presencia o no de complicaciones, determinan la selección de la vía de acceso y alimentación, así como el lugar donde debe realizarse el seguimiento nutricional.

El programa de tratamiento del hospital de día incluye la monitorización de comidas, y las personas afectadas deben completar una encuesta con los alimentos que toman en 24 horas, incluyendo el fin de semana fuera del centro. Se debe evaluar médica y nutricionalmente uno a uno cada paciente al menos una vez por semana, vigilar el peso, síntomas médicos asociados, comprobar la analítica solicitada si es preciso, revisión de la encuesta dietética y de los objetivos. En la hospitalización completa, el soporte nutricional con nutrición artificial debe ser estrictamente monitorizado para evitar o controlar la aparición del síndrome de realimentación.

8.1.3. Otros recursos

Los grupos de ayuda mutua (GAM) son grupos de personas que se reúnen de manera voluntaria para ayudarse mutuamente. En general, están formados por individuos que tienen un mismo problema o que se encuentran en una misma situación conflictiva. El GAM enfatiza la interacción personal y la capacidad de asumir responsabilidades por parte de sus miembros. Acostumbra a proporcionar ayuda emocional y promueve unos valores por medio de los cuales sus miembros refuerzan su propia identidad. Estos grupos ofrecen ayuda y acompañamiento emocional a la familia y a los enfermos, que facilitan paralelamente el éxito de la terapia correspondiente. Los grupos son dirigidos por facilitadores (personas que han padecido el mismo problema o situación que los asistentes) y periódicamente reciben ayuda de un profesional que supervisa la acción y aporta instrumentos para la mejora de las dinámicas del grupo (ver Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes con TCA y familiares).

La acogida (counselling) consiste en la realización de una serie de entrevistas personales con enfermos y familiares que informan y forman sobre la enfermedad y sus principales consecuencias sanitarias, familiares y sociales, además de orientar sobre la situación actual en la que se encuentran los recursos sanitarios, jurídicos, económicos y sociales con la finalidad última de tranquilizar y ayudar a la persona afectada y/o a su familia.

Los centros de día son unos recursos sociosanitarios públicos que acogen a pacientes de diferentes trastornos de larga evolución, entre ellos los casos con TCA crónicos y con comorbilidad psiquiátrica, que ofrecen, entre otras actividades o intervenciones, rehabilitación (prevención terciaria). En nuestro medio no existen centros de día públicos exclusivos para las personas afectadas de TCA.

Los pisos terapéuticos (asistidos o no) son otro recurso de la red pública que permite la reinserción social de afectados por diferentes trastornos. En nuestra red pública no existen pisos específicos para los TCA.

8.2. En los TCA, ¿qué criterios clínicos pueden ser de utilidad para valorar la derivación entre los recursos asistenciales disponibles en el SNS?

8.2.1. Derivación a salud mental

Los criterios de derivación de atención primaria a salud mental (CSMA y CSMIJ) son los siguientes:

1. Cuando existe un diagnóstico de TCA establecido.
2. Pérdida de peso igual o superior al 10%-25% del peso, sin una causa que lo justifique.
3. Presencia de episodios bulímicos regulares, es decir, conductas de sobreingesta alimentaria y/o conductas purgativas persistentes (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y uso de diuréticos).
4. Presencia de alteraciones psicopatológicas asociadas.
5. Falta de conciencia de enfermedad.
6. Si, a pesar de seguir las pautas de la AP, no mejoran el peso ni las conductas bulímicas.

8.2.2. Derivación a hospitalización urgente

Los criterios de derivación de la AP a la hospitalización urgente (servicio de Urgencias de hospital general) para recibir tratamiento médico urgente son los siguientes:

1. Pérdida de peso >50% en los últimos 6 meses (30% en los últimos 3 meses).
2. Alteraciones de la consciencia.
3. Convulsiones.
4. Deshidratación.
5. Alteraciones hepáticas o renales severas.
6. Pancreatitis.
7. Disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145).
8. Arritmia grave o trastorno de la conducción.
9. Bradicardia de <40 bpm.
10. Otros trastornos ECG.
11. Síncopes o hipotensión con TAS <70 mm Hg.
12. HDA: hematemesis, rectorragias.
13. Dilatación gástrica aguda.

8.2.3. Derivación a valoración psiquiátrica urgente

Los criterios de derivación de la AP a valoración psiquiátrica urgente (servicio de Psiquiatría de un hospital) son los siguientes:

1. Negativa absoluta a comer o beber.
2. Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
3. Conductas autolesivas importantes.

8.3. En los TCA, ¿qué criterios clínicos pueden ser de utilidad para valorar la hospitalización completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?

8.3.1. Criterios de hospitalización completa

1. El estado biológico que implique riesgo de complicaciones graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de líquidos, IMC<16, alteraciones iónicas, vómitos autoinducidos continuados, abuso de laxantes y uso de diuréticos, hematemesis y rectorragias).
2. Hay síntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
3. Conductas autolesivas importantes.

No son criterios absolutos y, según la intensidad, puede estar indicado el hospital de día (hospitalización parcial).

Hay otros trastornos psicopatológicos que impiden el tratamiento de manera ambulatoria:

1. La persona afectada es incapaz por su psicopatología de seguir las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas, limitación de actividad física, alimentación indicada, etc.
2. El comportamiento problemático de la persona afectada en el domicilio, la existencia de conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatología familiar son excesivos e imposibles de controlar ambulatoriamente.
3. La evolución del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperación de peso.

Para la hospitalización completa será necesaria la autorización del juez y, aconsejable pero no imprescindible, la de los padres y el juez en caso de menores de edad y autorización judicial en mayores de edad (ver capítulo 12, “Aspectos legales”).

La hospitalización completa puede realizarse en un hospital general (o monográfico de TCA) siendo el hospital psiquiátrico el recurso recomendable ante casos especiales como cronicidad y trastornos mentales graves (delirio, autoagresiones reiteradas, deterioro cognitivo, etc.)

Las unidades específicas de TCA se encuentran en los hospitales generales y dependen del servicio de psiquiatría (aunque en algunos casos aislados dependen del servicio de endocrinología). Entre otras funciones, tienen la de atender aquellos casos resistentes. Estas unidades específicas están en contacto con otros servicios del hospital como los de Medicina Interna, Ginecología, etc. e intervienen ante complicaciones derivadas de los TCA.

8.3.2. Criterios de ingreso en el hospital de día

1. Desde el CSMA/CSMIJ. Si el paciente no cumple los criterios de atención médica urgente ni de ingreso psiquiátrico urgente y cumple alguno de los criterios siguientes:
2. - La persona afectada es incapaz por su psicopatología de seguir las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas, limitación de la actividad física, alimentación indicada, etc.
3. - Hay problemas graves de comportamiento en el domicilio, existen conflictos en las relaciones familiares y/o psicopatología familiar y no semodifica ambulatoriamente.
4. - La evolución del peso no sigue el ritmo pautado en el programa ambulatorio de recuperación de peso.
5. Desde la hospitalización completa (una vez cumplidos los criterios de alta). Si se debe mantener más control sobre la alimentación o las conductas, pero se puede hacer de manera ambulatoria. También en aquellos casos que por la intensidad de su psicopatología necesitan un tratamiento psicológico para modificar su imagen, sus cogniciones, asertividad u otros aspectos de los TCA.

8.4. En los TCA, ¿qué criterios clínicos pueden ser de utilidad para dar el alta en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?

8.4.1. Criterios de alta de hospitalización completa

1. Normalización de las alteraciones biológicas que han motivado la hospitalización completa.
2. Recuperación del peso según un programa individualizado.
3. Mejora del estado psicopatológico.
4. Desaparición de las conductas autolesivas.
5. Remisión de las conductas alimentarias anómalas y las conductas compensatorias.
6. Mejora de los conflictos familiares.
7. Mejora del funcionamiento general.

8.4.2. Criterios de alta del hospital de día

Para derivar a consultas ambulatorias (CSMA/CSMIJ):

1. Recuperación y/o mantenimiento del peso según PTI.
2. Finalización de los programas de grupo que haya iniciado.
3. Mejora del patrón de ingesta y las conductas compensatorias (si las hubiere).
4. Mejora de los conflictos familiares y del funcionamiento general que permitan el tratamiento ambulatorio.

Para ingreso hospitalario:

1. No aumenta el peso según el programa de recuperación de peso.
2. No cumple las normas establecidas en el hospital de día respecto a comidas, restricción de la actividad física y funcionamiento en general.
3. Presencia de psicopatología importante.
4. Estado biológico de la persona afectada de TCA que implica riesgo de complicaciones graves (frecuencia cardíaca menor de 45, potasio menor de 3,5 mEq/l, hematemesis y rectorragias).
5. En cualquier momento de la estancia en el hospital de día puede estar indicada la derivación de la persona afectada al servicio de Medicina Interna.

8.4.3. Criterios de alta del programa de tratamiento ambulatorio

Los criterios de alta dependerán del PTI.

1. Mantenimiento de conductas alimentarias no alteradas (dietas, sobreingestas y purgas) durante un año.
2. Mantenimiento del peso estable y dentro de la normalidad durante un año.
3. Ausencia de irregularidades menstruales secundarias a los TCA.
4. Disminución del riesgo de recaída.
5. Ausencia de otras alteraciones psicopatológicas que requieran tratamiento.

8.4.4. Criterios de alta del TCA

La finalización del proceso tendrá lugar cuando la mejoría clínica sea evidente y permita la incorporación del paciente a la vida cotidiana, verificando que durante un período de tiempo superior a dos años cumple los siguientes criterios:

1. Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales.
2. Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales para la salud.
3. Vida relacional adecuada.