Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.

V. resumida | Info. Pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Definición y clasificación de los TCA
  5. Prevención de los TCA
  6. Detección de los TCA
  7. Diagnóstico de los TCA
  8. Actuaciones en los diferentes niveles de atención en los TCA
  9. Tratamiento en los TCA
  10. Evaluación de los TCA
  11. Pronóstico de los TCA
  12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en España
  13. Estrategias de detección, diagnóstico y tratamiento en los TCA
  14. Difusión e implementación
  15. Recomendaciones de investigación futura
  16. Bibliografía

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7. Diagnóstico de los TCA

Preguntas para responder:

7.1. ¿Cuáles son los criterios clínicos útiles para el diagnóstico de los TCA?

7.2. ¿Cómo se diagnostican los TCA?

7.3. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de los TCA?

7.1. ¿Cuáles son los criterios clínicos útiles para el diagnóstico de los TCA?

Los criterios clínicos para el diagnóstico de la AN y BN están bien definidos en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros problemas de salud, décima edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992)182 y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV) y texto-revisado (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Association (APA, 1994183 y APA, 2000184, respectivamente).

El DSM-IV/DSM-IV-TR clasifica las formas mixtas y parciales de los TCA, como TCANE donde se incluye el TA, mientras que la CIE-10 las denomina AN atípica, BN atípica o TCA sin especificación.

El DSM-IV/DSM-IV/TR, a diferencia de la CIE-10, distingue dos tipos de AN (restrictivo y compulsivo/purgativo) y dos tipos de BN (purgativo y no purgativo) según las conductas predominantes.

Las versiones españolas de dichas clasificaciones se han editado posteriormente: CIE-10 (2000)185 y DSM-IV-TR (2008)186. En ésta última, se presenta la equivalencia entre clasificaciones (DSM-IV-TR, CIE-9 y CIE-10). En el Anexo 2.7. se describen los criterios diagnósticos según ambas clasificaciones.

Recomendaciones

7.1. Se recomienda seguir los criterios diagnósticos de la OMS (CIE-10) y de la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR).
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7.2. ¿Cómo se diagnostican los TCA?

El diagnóstico de los TCA se basa en la entrevista clínica que se complementa con la exploración física, la psicopatológica y conductual y las exploraciones complementarias con el objetivo de valorar la existencia de alteraciones somáticas, emocionales, conductuales y cognitivas. El diagnóstico tiene una buena validez y fiabilidad.

Anamnesis

Ante la sospecha de un TCA, se debe realizar una historia clínica completa tanto individual como familiar. Normalmente son personas jóvenes o adolescentes y, por consiguiente, estas entrevistas deben tener unas características concretas ya que el principal obstáculo para el diagnóstico recae en la disponibilidad de la persona para revelar sus motivos, síntomas y conductas. Por lo tanto, la empatía, apoyo y compromiso que perciba durante la entrevista clínica será crucial para conseguir que explique sus miedos sobre el aumento de peso, sus conductas alimentarias, conductas de purga u otras conductas alteradas como un exceso de ejercicio. Cuando se considere oportuno, deberá corroborarse por al menos uno de los padres u otro familiar.

Después de exponer el motivo de la consulta, si las personas vienen acompañadas, se debe pedir a la familia que se ausente para generar un clima de privacidad donde la persona afectada pueda responder libremente a las preguntas que se le formulen (ver capítulo 12, “Aspectos legales”).

Siempre se debe enfatizar la confidencialidad del acto médico dejando claro a la persona afectada que se hablará con los padres o familiares sobre lo que desee excepto cuando haya algún peligro para su integridad física o psicológica (ver capítulo 12, “Aspectos legales”). Si se quieren realizar analíticas u otras pruebas complementarias se deben acordar con la persona afectada. El profesional intentará que no se le identifique como un aliado de la familia sino como alguien que vigila su estado de salud. Se debe conocer el genograma del paciente y con quien vive. Para esto, se deberán pedir los antecedentes familiares y personales patológicos (en especial aquellos relativos a la salud mental: depresiones, fobias, adicciones, TCA, maltratos físicos y psíquicos).

Durante la anamnesis, se preguntará sobre trastornos físicos (peso, piel y mucosa, menstruación), sobre trastornos emocionales (angustia, depresión, aislamiento social, desencadenantes del TCA [ver capítulo 4, “Definición y clasificación de los TCA” ], trastornos del sueño), sobre trastornos conductuales (dietas, ejercicio, atracones, extravagancias con la comida, hábitos alimentarios personales y familiares, conductas purgantes, hiperactividad física) y sobre trastornos cognitivos (distorsión de la imagen, conciencia de enfermedad).

Las entrevistas semiestructuradas más utilizadas para el diagnóstico de los TCA son las siguientes187: sección H (para TCA) de la entrevista diagnóstica Composite Internacional Diagnostic Interview (CID-I) desarrollada por la OMS, 1990188 y Eating Disorders Examinations (EDE) desarrollada por Cooper y Fairburn, 1987189. Aunque estas dos entrevistas se adecuan a criterios diagnósticos definidos por el DSM-IV-TR y la CIE-10, existe acuerdo en que la entrevista semiestructurada más fiable y mejor validada para el diagnóstico de TCA es el EDE. La 12ª versión del EDE (EDE-12) desarrollada por Fairburn y Cooper, 1993190 dispone de la versión española, adaptada por MR Raich, 1994191 y validada en nuestro medio192, 193 en una muestra de 99 mujeres universitarias, que ha mostrado ser una herramienta válida y fiable. Se ha identificado otra adaptación y validación del EDE- 12 en una muestra de nuestro medio realizada por Robles, et al., 2006194 que presenta cualidades psicométricas apropiadas y similares a las de la versión original (ver Anexo 2.8. EDE-12).

Hay resultados preliminares de la versión infantil del EDE-12 (ChEDE-12) en una muestra de 15 niños con AN y 15 con otros TCA y dos grupos de 15 controles ajustados por edad. Los resultados preliminares indican que el ChEDE-12 diferencia niños con AN de niños con otros TCA y de niños control195. No se tiene conocimiento de la versión adaptada y validada en nuestro medio en estas edades.

También puede ser útil en la anamnesis preguntar únicamente los ítems de los criterios diagnósticos de los TCA descritos en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. Esta medida, que ha sido empleada de forma frecuente en la literatura, facilita el proceso diagnóstico, así como la participación de las personas afectadas, sin que ello suponga una disminución de la eficacia diagnóstica. Con esta restricción, la duración de las entrevistas se reduce a unos diez o quince minutos por persona.

Informar a la persona afectada de un TCA

Como siempre que se debe informar a una persona afectada sobre su enfermedad, se debe tener en cuenta su realidad debiéndose adecuar el mensaje a su edad, nivel educativo y creencias, entre otros aspectos. Para facilitar esta tarea al profesional de la salud, la presente GPC dispone de material dirigido a niños, adolescentes y adultos con TCA o a los que crean que corren el riesgo de desarrollarlos. Este material puede ser también de utilidad para sus familiares, amigos o personas con las que se relacionan, así como para la población en general (ver Anexo 3.1.).

Se debe informar de manera clara sobre el diagnóstico del TCA, describiendo las características más importantes de este trastorno mental. Será útil también explicar las dimensiones físicas y alteraciones que provoca, así como su evolución y pronóstico.

Se debe evitar culpabilizar a la persona afectada. No obstante, se le debe explicar con claridad que padece una enfermedad, que tiene curación y tratamiento pero que para ello es imprescindible su implicación.

La anamnesis y la sensibilización familiar

Es muy importante estudiar el entorno familiar y detectar posibles alteraciones en su correcto funcionamiento (familias desorganizadas, con normas rígidas, etc.). Se deben valorar también otros factores de riesgo a nivel familiar (madres muy críticas con el aspecto físico, conflictos familiares, antecedentes de dietas de adelgazamiento en otros miembros de la familia, en especial, de la madre, etc.) (ver capítulo 4,“Definición y clasificación de los TCA” y capítulo 11, “Pronóstico”).

Se debe establecer una comunicación con la familia con el objetivo de explicar qué son los TCA, dejar claro que es fundamental su implicación activa en el tratamiento y proceso de recuperación de la persona afectada, ayudar a afrontar la situación y concienciarles para que adopten cambios positivos en la rutina familiar (p.ej., reforzar los procesos madurativos, de autonomía y responsabilidad de las personas afectadas, con el establecimiento de límites y normas adecuadas a la edad de los hijos e hijas, estimular la expresión de sentimientos, también los negativos).La información para pacientes elaborada para esta GPC puede ser de utilidad (ver Anexo 3.1.).

Los TCA en adultos

Ante casos de potenciales TCA en adultos, se deberán adaptar las preguntas de la historia clínica a una entrevista convencional con una persona adulta, responsable de sus actos y decisiones, que viene sola en la mayoría de ocasiones, y en las que la colaboración familiar no suele ser habitual por propio deseo del adulto.

La independencia económica del paciente adulto permite un acceso más fácil a fármacos perjudiciales o tóxicos, por ello se debe hacer énfasis en sus antecedentes personales tóxicofarmacológicos con la finalidad de detectar problemas de abuso o mal uso de sustancias.

En estos casos, también es más probable encontrar problemas laborales, económicos o sociales como factores de mantenimiento o, en ocasiones, como desencadenantes de los TCA.

Es importante destacar la existencia de constituciones delgadas, no patológicas y establecidas de manera harmónica con el desarrollo.

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Exploración física

La exploración física es menos útil que la anamnesis en el establecimiento del diagnóstico. No obstante, la exploración física completa es crucial, debe ir dirigida a valorar el estado nutricional del paciente y a detectar posibles complicaciones físicas secundarias a la restricción alimentaria y/o las conductas purgativas que determinarán la intervención o no de otros especialistas.

Se recogerán siempre los datos correspondientes a las constantes vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura axilar y frecuencia respiratoria); que en las personas con cierto grado de desnutrición se encontrarán en los límites bajos. En relación al peso y talla, se determinará el IMC (IMC=peso kg/talla m2). Si el IMC es >25 se considera sobrepeso; si está entre 25-18,5 se considera normal, y si es <18,5 se considera desnutrición (bajo peso). La CIE-10 establece como pauta diagnóstica para un AN un IMC<17,5. Para las personas con BN se puede encontrar un peso normal o incluso un sobrepeso ligero. En los menores de 18 años, se debe calcular el IMC y comparar con los percentiles para estas edades196.

Se realizará una exploración general por aparatos y sistemas con una atención especial a los signos de malnutrición y a la detección del crecimiento o del desarrollo sexual:

  1. Exploración de piel y mucosas y exploración dentaria. Estado de hidratación de la piel y mucosas (pliegue cutáneo), presencia de pigmentación caroténica, presencia de hipertricosis, alopecia, uñas frágiles, lesiones dérmicas sospechosas de autoagresión (cortes, arañazos, quemaduras), presencia de petequias, púrpuras, hipertrofia parotídea y/o de glándulas submaxilares, duricias o heridas en el dorso de la mano o los dedos a causa de provocarse el vómito (signo de Russell), lesiones orodentales o faríngeas crónicas, erosiones dentales, desmineralizaciones del esmalte y caries.
  2. Exploración cardiocirculatoria. El electrocardiograma se debe realizar a las personas con AN y signos de desnutrición y también a las personas con BN con riesgo de diselectrolitemia. Se puede encontrar bradicardia. La hipopotasemia puede causar onda U, aplanamiento/inversión de la onda T, extrasístoles y arritmias ventriculares, y la hipomagnesemia también puede ocasionar arritmias.
  3. Exploración respiratoria. Posibles infecciones oportunistas. En personas vomitadoras, posible neumotórax o, incluso, neumonía por aspiración.
  4. Exploración neurológica. Detección de posibles polineuropatías secundarias por déficits vitamínicos, detección de síntomas neurológicos secundarios a hipopotasemia y detección de intoxicación acuosa.
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Exploración psicopatológica y conductual

En la exploración psicopatológica y conductual se pueden administrar diferentes instrumentos con el objetivo de evaluar la conducta alimentaria y la situación psicopatológica (impulsividad, ansiedad, depresión, personalidad y obsesividad). (Ver capítulo 10, “Evaluación”).

Exploraciones complementarias

En función de los resultados de la exploración física, se pueden realizar exploraciones complementarias que incluyen pruebas de laboratorio y otras exploraciones. Un exceso de exploraciones para confirmar el tratamiento puede ser contraproducente.

Pruebas de laboratorio

Los parámetros a incluir en la exploración analítica son los siguientes: hemograma, glucemia, colesterol total, triglicéridos, enzimas hepáticos (AST, ALT y GGT), iones (K, Na, Cl, Ca, P y Mg), proteínas totales y albúmina, creatinina y urea, TSH, T3 y T4 libre, coagulación (TP, TTPa), orina (sedimento y osmolaridad) y perfil hormonal femenino.

La exploración analítica en los TCA permite descartar posibles causas orgánicas de la pérdida de peso y que la persona afectada recoja sus resultados posibilitando un nuevo control del peso y más tiempo para una entrevista detallada sobre el adelgazamiento.

Una analítica normal no descarta nunca un TCA. En estos casos, puede ser contraproducente ya que puede favorecer una “falsa tranquilidad” al paciente, a la familia y al profesional no experto; puede convertirse en un refuerzo positivo para la actitud de la persona afectada; o, incluso, la persona afectada puede ver al profesional como un aliado de su familia.

Otras exploraciones

Para evidenciar las lesiones broncoaspirativas en personas vomitadoras se solicitará una radiografía de tórax. También cuando se sospeche de otras patologías como la tuberculosis. La radiografía ósea y la densitometría ósea permitirán valorar la edad ósea para las personas en desarrollo y la presencia de osteoporosis u osteopenia. La electrocardiografía, cuando se sospeche de abuso de laxantes, entre otras posibles. La realización de exploraciones más sofisticadas se deja a criterio de los especialistas consultores.

La dificultad diagnóstica es mayor en aquellos casos con comorbilidades. Las más frecuentes son las siguientes: diabetes mellitus, obesidad, síndrome de mala absorción y enfermedades del tiroides de origen orgánico y abuso y dependencia de substancias, trastornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de la personalidad, así como trastornos del control de impulsos.

Recomendaciones

D 7.2.1. Los profesionales de la salud deberían conocer que muchos de los afectados con TCA son ambivalentes sobre el tratamiento, a causa de las demandas y retos que se les proponen. (Adaptada de la recomendación 2.10.1.1 de la guía NICE).
D 7.2.2. Se debería proporcionar información y educación sobre la naturaleza, curso y tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuando sea apropiado a las personas cuidadoras. (Adaptada de la recomendación 2.10.1.2 de la guía NICE).
D 7.2.3. La familia y personas cuidadoras podrán ser informadas de la existencia de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA. (Adaptada de la recomendación 2.11.5.5 de la guía NICE).
7.2.4. Se recomienda que el diagnóstico de los TCA incluya anamnesis, exploración física y psicopatológica, y exploraciones complementarias.
7.2.5. La confirmación diagnóstica y las implicaciones terapéuticas deberían estar a cargo de psiquiatras y psicólogos clínicos.

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7.3. Diagnóstico diferencial de los TCA

A pesar de la existencia de unos criterios diagnósticos de los TCA bien definidos, en la práctica clínica se plantean con frecuencia problemas de diagnóstico diferencial con otras entidades que requieren de una evaluación clínica rigurosa.

En relación con la AN, se ha de hacer el diagnóstico diferencial con aquellas patologías que puedan cursar con pérdida del apetito y pérdida de peso importante, si bien las características principales de la AN, como son la distorsión de la imagen corporal, el deseo de perpetuar la pérdida de peso y el miedo a engordar, no están presentes en todos lo casos:

  1. Trastornos mentales: depresión, ansiedad, trastornos psicóticos y consumo de tóxicos
  2. Diabetes mellitus
  3. Tuberculosis
  4. Hipertiroidismo
  5. Neoplasias del sistema nervioso central
  6. Otras menos frecuentes: linfomas, sarcoidosis, enfermedad de Addison, enfermedad celíaca, síndrome de la arteria mesentérica (a veces puede ser una complicación de la AN), SIDA, intolerancia a la lactosa, panhipopituitarismo, etc.

El diagnóstico diferencial de la AN está especialmente indicado en el paciente adulto, debido a la atipicidad de la edad de presentación.

En la BN, el diagnóstico diferencial es más limitado que el de la AN e incluye entidades orgánicas que cursan con hiperfagia y aumento de peso:

  1. Diabetes mellitus
  2. Hipotiroidismo
  3. Síndrome de Kleine-Levin (trastorno idiopático que afecta sobre todo a hombres de 20-30 años y que cursa con hipersomnia e hiperfagia)
  4. Lesiones hipotalámicas
  5. Tumores inductores de hiperfagia
  6. Depresión mayor, depresión atípica, trastorno límite de la personalidad (TLP).

El diagnóstico diferencial de los TCANE se debe hacer con aquellas patologías en las que pueda existir una pérdida o ganancia de peso y/o una pérdida o aumento del apetito. El rasgo diferencial de los TCANE está en la existencia de una alteración en el esquema corporal y la focalización excesiva e irracional sobre el peso y la dieta.

En el TA, el diagnóstico diferencial se debe realizar con las mismas patologías descritas para la BN y con cuadros de alteración en el control de los impulsos que pueden cursar con atracones como los que se dan en el TLP.

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Bibliografía del apartado 07


  1. 182. ICD-10. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.World Health Organization; 1992.
  2. 183. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition.Washington, DC (US): American Psychiatric Asssociation (APA); 1994.
  3. 184. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association (APA); 2000.
  4. 185. CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Ed. Panamericana; 2000.
  5. 186. First M, Frances A, Pincus H. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Texto revisado. Madrid: Ed. Masson; 2008.
  6. 187. Peláez M, Labrador F, Raich R. Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria: consideraciones metodológicas. Rev Int Psicol Ter Psicol. 2005;5(2):135-48.
  7. 188. CID-I. Compositive International Diagnostic Interview, versión 1.0. Geneve (Switzerland): World Health Organization; 1990.
  8. 189. The eating disorder examination: a semi structured interview for the assessment of the specific psychopathology of eating disorders. Int J Eat Disord. 1987;6:1-8.
  9. 190. Fairburn CG, Cooper Z.The Eating Disorder Examination (twelfth edition). In: Fairburn BG, Wilson GT, editors. Binge Eating: Nature, Assessment and Treatment. New York, NY (US): Guildford Press; 1993. p. 317-60.
  10. 191. Raich RM. Anorexia y bulimia, trastornos alimentarios. Madrid: Pirámide; 1994.
  11. 192. Raich Escursell R, Mora Giral M, Torras Clarasó J, Sánchez Carracedo D. Uso de la entrevista EDE para evaluar los trastornos alimentarios en población universitaria. Revista Psicología Contemporánea. 2000;7(1):36-47.
  12. 193. Raich Escursell R, Mora Giral M, Sánchez Carracedo D,Torras Clarasó J. Adaptación y calidad psicométrica de la entrevista EDE (Eating Disorder Examination) para la evaluación de los trastornos alimentarios en población universitaria. Revista de AETCA (Asociación para el Estudio de los Trastornos de la Conducta Alimentaria). 2000;1(6):4-9.
  13. 194. Robles ME, Oberst UE, Sánchez-Planell L, Chamarro A. Adaptación transcultural al castellano de la Eating Disorder Examination. Med Clin (Barc). 2006;127(19):734-5.
  14. 195. Watkins B, Frampton I, Lask B, Bryant-Waugh R. Reliability and validity of the child version of the Eating Disorder Examination: a preliminary investigation. Int J Eat Disord. 2005;38(2):183-7.
  15. 196. Hernández M, Castellet J, Narvaíza J, Rincón J, Ruiz I, Sánchez E, et al. Curvas de crecimiento. Estudio longitudinal de crecimiento. Instituto de investigación sobre crecimiento y desarrollo. Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre; 1988.

Última actualización: abril 2009

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