Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.

V. resumida | Info. Pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Definición y clasificación de los TCA
  5. Prevención de los TCA
  6. Detección de los TCA
  7. Diagnóstico de los TCA
  8. Actuaciones en los diferentes niveles de atención en los TCA
  9. Tratamiento en los TCA
  10. Evaluación de los TCA
  11. Pronóstico de los TCA
  12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en España
  13. Estrategias de detección, diagnóstico y tratamiento en los TCA
  14. Difusión e implementación
  15. Recomendaciones de investigación futura
  16. Bibliografía

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6. Detección de los TCA

Pregunta para responder:

6.1. ¿Qué instrumentos de cribado son de utilidad para la identificación de casos de TCA?

6.1. ¿Qué instrumentos de cribado son de utilidad para la identificación de casos de TCA?

Los TCA en conjunto representan la tercera enfermedad crónica más común entre la población de pacientes adolescentes. Además, los tres tipos de TCA (AN, BN y TCANE) están entre los tres diagnósticos psiquiátricos más comunes entre las mujeres adolescentes. El retraso en la identificación de los afectados de TCA conduce a una mayor morbilidad debido al retraso en el tratamiento y, por tanto, a un peor pronóstico. Es importante identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar TCA para poder incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una intervención precoz. Esto hace imprescindible la intervención de los médicos de AP en la detección de los síntomas y signos de alarma.

Existen pocos estudios sobre la detección y diagnóstico de los TCA en AP. Se apunta una situación de subdiagnóstico, debida a varios motivos: la escasa conciencia de los profesionales ante estos problemas, la falta de tiempo real por la gran presión asistencial que impide profundizar en la atención integral de las personas afectadas y en la realización de actividades preventivas, la baja asistencia de adolescentes a las consultas de atención primaria y su falta de “conciencia de enfermedad”152.

Dadas estas circunstancias, el uso apropiado de una herramienta de cribado breve y validada durante las visitas de niños/adolescentes sanos y las previas a la participación en deportes sería una buena oportunidad para aplicar de forma integrada programas de prevención de los TCA, del consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro dentro de un programa estructurado de mantenimiento de la salud desde un enfoque de la medicina familiar.

Sobre el uso de los instrumentos de cribado ha habido cierta confusión. Son ineficientes para establecer el diagnóstico de TCA, pero en cambio son herramientas útiles para una primera evaluación rápida dirigida a descartar la existencia de síntomas sospechosos en la primera fase del proceso de cribado en dos etapas, en la cual los que puntúan alto son de nuevo evaluados para determinar si cumplen con los criterios diagnósticos formales.

Para la identificación de potenciales casos de TCA, se han ideado numerosas formas de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoración sistemática del comportamiento alimentario. Todos ellos incluyen preguntas sobre los hábitos personales de alimentación y dieta, peso, ejercicio, menstruación, percepción de la figura corporal, autoimagen, autoestima, uso de drogas, relación con la familia y con los demás, entre otras, ya que en la mayoría de las ocasiones las personas con TCA incipiente acuden al médico por otra sintomatología, como pérdida de peso, amenorrea, depresión, irritabilidad, etc. De ahí la importancia de interrogar sobre estos aspectos.

De los diferentes criterios y recomendaciones para la evaluación de los instrumentos de cribado que se han propuesto, para algunos autores los más importantes son su uso/relevancia, desarrollo y propiedades psicométricas y la validez externa. Teniendo en cuenta estas consideraciones y según los resultados de una RSEC publicada por Jacobi, et al. (2004)153, sólo unos cuantos de los instrumentos autoaplicados etiquetados como herramientas de cribado para los TCA cumplen con dichos criterios.

De los instrumentos de cribado para la identificación de potenciales casos de TCA, cuatro cumplían los criterios establecidos por la RSEC anterior: BET (Branched Eating Disorders Test)154, EDDS (Eating Disorder Diagnostic Scale)155, SED (Survey for Eating Disorders)158 y SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)157. Sólo éste último dispone de versión adaptada y validada en nuestro contexto. Actualmente no hay instrumentos de cribado que puedan diferenciar entre los TCA completos y los TCA parciales.

Sólo un instrumento de cribado para la AN, el EAT-40 y sus versiones (EAT-26 y ChEAT), tiene sensibilidad y especificidad alta pero con un valor predictivo positivo (VPP) bajo para la identificación de casos de AN en la población. No hay cuestionarios para el cribado de los casos parciales o subclínicos de AN.

De los tres instrumentos de cribado para la BN: cuestionario de cribado de dos preguntas (two-items screen)158, sólo el BULIT y el BITE tienen valores de sensibilidad y especificidad para la BN. Sin embargo, la especificidad de dichos cuestionarios para diferenciar entre la BN y los casos parciales de BN y otros TCA es poco conocida y los datos de base poblacional son limitados.

A continuación se describen los instrumentos para la identificación de casos de TCA que cumplen con los criterios recomendados para dicho fin:


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Encuesta SCOFF
Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire.
Morgan J, et al., 1999.

El SCOFF es un instrumento de cribado de TCA que consta sólo de cinco preguntas dicotómicas (Sí/No) que valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal (ver Anexo 2.1.) lo que permite su aplicación en la atención primaria. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1), una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN:100%; BN: 100%; especificidad para AN y para BN: 85% y 80%, respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para AN y 8% para BN)157. Estudios independientes realizados en atención primaria indican valores de sensibilidad que oscilan entre el 78%-85% y de especificidad entre el 88%- 90%, con sólo dos respuestas afirmativas159,160. Estos resultados son excelentes y más, debido a la brevedad del instrumento. Se estudió también si era más fiable autoadministrado (escrito) o administrado por el médico (oral) y los resultados sólo observaron mínimas diferencias en el poder de detección del SCOFF. No obstante, los autores sugieren que si es autoadministrado las respuestas pueden ser más honestas al reducirse la confrontación del paciente con el entrevistador161.

Versión española

Dispone de una versión española adaptada y validada en nuestro medio por García-Campayo J, et al., 2004162 para la detección precoz de TCA en atención primaria (mujeres entre 14 y 55 años con un punto de corte de 2 o más); la sensibilidad fue del 98%[IC 95%: 93,5 a 99,5] y la especificidad del 94% [IC 95%: 86,4% a 98,5%]. Para cada TCA específico las sensibilidades para una especificidad del 94% fueron las siguientes: BN, 98%; AN, 93%; y TCANE, 100%. Se han identificado limitaciones relativas a la adaptación del ítem 1. Se sugiere revisar estos aspectos antes de administrar la versión española del SCOFF.

También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana (SCOFF-c) por Muro-Sans P, et al., 2008 en una muestra comunitaria de adolescentes españoles (51% hombres y 49% mujeres; media=14 años; DE=1,31)163. En este estudio las cifras de sensibilidad fueron del 73% (IC 95%:63,2 a 82,9) y las de especificidad del 94% (IC 95%: 74,9 a 80,5). Entre las posibles razones de la baja sensibilidad están las características de la muestra (jóvenes de la ciudad de Barcelona reclutados en AP).

De los numerosos cuestionarios para el cribado de TCA, los resultados indican que la encuesta SCOFF puede ser un cuestionario útil, ya que permite de forma rápida y fácil la detección en atención primaria de grupos de riesgo de TCA entre la comunidad164. La encuesta SCOFF ha sido adoptada como instrumento estándar de cribado en UK30. Sus características también han mostrado ser útiles en la monitorización del curso del tratamiento (ver capítulo 10, “Evaluación”).


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EAT - Cuestionario de actitudes ante la alimentación
Eating Attitudes Test. DM Garner y PE Garfinkel, 1979.

El EAT fue diseñado para la evaluación de las actitudes alimentarias anómalas, en especial las relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de patrones alimentarios restrictivos. Su intención era diseñar un instrumento fácil de administrar y corregir y que resultara sensible a los cambios sintomáticos a lo largo del tiempo. El EAT es una herramienta autoaplicada de 40 ítems (EAT-40). Cada ítem se valora en una escala Likert de 6 puntos, que van desde nunca a siempre. El rango de puntuación va de 0 a 120. Es un cuestionario válido y fiable que ha sido ampliamente utilizado para la evaluación de los TCA. Con el punto de corte de 30 puntos o más en un grupo de afectadas con AN y un grupo control, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 84,7%, con un VPP del 78,5% y una tasa de falsos positivos del 9,8%165.

Otros estudios han revelado que el EAT puede ser útil en la detección de casos de AN que no han sido previamente diagnosticados o para identificar casos actuales o incipientes de AN en poblaciones de riesgo de desarrollarla (bailarinas, estudiantes de modelo, por ejemplo) con sensibilidades, especificidades y VPP que oscilan entre 75% a 91,7%, 66,1%a 75%y 16%a 18,8%, respectivamente, con tasas de falsos positivos entre el 23,2% a 31,7%97. De los diferentes instrumentos desarrollados desde los años 70 hasta la reciente actualidad, el EAT-40 ha sido el que ha gozado de mayor aceptación para la detección de TCA en la población general, y es un instrumento que parece válido para identificar casos actuales o incipientes de AN y BN, dada su fácil aplicación, alta fiabilidad, sensibilidad y validez transcultural.

Versión española del EAT-40

En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del EAT-40 fue realizada por Castro J, et al. 1991 en un grupo de AN y un grupo control sano166 (ver Anexo 2.2.). Utilizando el punto de corte de 30 recomendado por los autores originales, la sensibilidad fue del 68% y la especificidad del 86%. Entre las posibles causas que expliquen las diferencias con la versión original, destacar que las personas anoréxicas españolas tenían una edad menor. Cuando se validó en una muestra de mujeres de 18 años utilizando el cuestionario de Castro J, et al. y el punto de corte de 30, la sensibilidad fue del 75%, la especificidad del 97,1% y el VPP del 36%167.

En Navarra, se llevó a cabo otro estudio de validación de la adaptación de Castro J, et al. después de un seguimiento de 18 meses a una muestra representativa de estudiantes adolescentes que no acudían a consulta, sino que procedían de la población general, una vez excluidos los casos prevalentes de TCA 168. Con el punto de corte de 20 puntos, se obtuvo la mejor predicción diagnóstica (sensibilidad del 73% y especificidad del 85%). El VPP fue del 20% y el valor predictivo negativo (VPN) del 98%.

De los resultados anteriores se puede concluir que el EAT-40 es un cuestionario adecuado para la detección temprana de TCA en la población general, aunque su VPP sea bajo. No obstante, a pesar de utilizar instrumentos de cribado siempre es necesario realizar entrevistas individuales para confirmar los diagnósticos de TCA. El hecho que los TCA se presenten en un continuo de gradación y gravedad variable hace esencial contar con un procedimiento que permita detectar los primeros signos para poder actuar con prontitud.

EAT-26 (Versión abreviada del EAT-40)

Mediante el análisis factorial del EAT-40 se desarrolló la versión de 26 ítems de Garner DM, et al., 1982 que es altamente predictivo de la versión completa (r=0,89). Consta de los 26 primeros ítems del EAT-40 que configuran tres subescalas: dieta, bulimia y preocupación por comer y control oral. Se valora mediante la misma escala de Likert de 6 puntos del EAT-40. El rango de puntuación de las respuestas es de 0 a 78. Es un cuestionario autoadministrado169. Utilizando el punto de corte de 22 puntos o más, el rango de sensibilidades, especificidades y VPP fueron de 65,1% a 88,9%, 96,1% a 97,7% y 44,4% a 46,2%, respectivamente, siendo las tasas de falsos positivos del 2,7% al 3,8%97.

Versión española del EAT-26

La validación española del EAT-26 en nuestro medio se ha llevado a cabo por Gandarillas A, et al., 2003 en un medio comunitario en población femenina (15-18 años) escolarizada (ver Anexo 2.3.). Las características psicométricas de este cuestionario son similares a las descritas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o más, la sensibilidad es del 59%, la especificidad del 93%,VPP del 23%,VPN del 99% y porcentaje de bien clasificados del 92%170, 171. Como cuestionario de cribado es útil para diferenciar los casos de TCA de la población normal, aunque es importante señalar el escaso VPP, dado que la prevalencia del problema es baja170, 171.

Cuando el punto de corte es más bajo (10 puntos o más), el EAT-26 presenta una sensibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99,5% y porcentaje de bien clasificados del 76%170, 171.

El MSC ya recomendaba su uso como instrumento de cribado en el año 199520, ya que el EAT-26 era capaz de distinguir entre pacientes con AN y población normal y entre pacientes con BN y población normal, pero no entre AN restrictiva y BN, estableciendo el punto de corte de <20 puntos en mujeres, >30 puntos en población de riesgo y >50 puntos en población clínica20.

ChEAT (Versión infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test)

El ChEAT fue desarrollado por Maloney MJ, et al., 1988 a raíz de detectar problemas de comprensión en los niños. Resueltos estos problemas mediante substitución por sinónimos más simples, los resultados de validez y fiabilidad en una muestra de niños con edades entre 8 y 13 años fueron comparables a los publicados para adultos (EAT-26) lo que hace del ChEAT un cuestionario autoaplicable a partir de los 8 años (requiere de un nivel de lectura para responder de quinto año de primaria), que puede ayudar en la valoración de la preocupación por la comida, modelos de alimentación y actitudes ante la comida en estas edades. Una puntuación total en la escala superior a 20 puntos indicaría la posible presencia de TCA172.

Versión española del ChEAT (Cuestionario infantil de actitudes ante la alimentación)

La adaptación al español y validación preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M, et al., 2008 en una muestra de niños y niñas entre 8-12 años. Los resultados de fiabilidad y validez de la adaptación española son análogos al estudio original173 (ver Anexo 2.4.).

También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana del ChEAT en una muestra de población escolarizada (5º y 6º de primaria). Los resultados indican que la versión catalana es fiable. No obstante, se recomienda que el punto de corte sea más bajo al establecido por los autores originales como también sugerían los autores de la adaptación española, ya que aumenta el número de sujetos en riesgo de TCA a detectar en la escuela 174.


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BULIT - Test de bulimia Bulimia
Test. MC Smith y MH Thelen, 1984.

El BULIT fue diseñado con el objetivo de cubrir algunas necesidades detectadas en el ámbito de la evaluación de la BN, como son la distinción entre personas con BN frente a personas sin problemas de TCA; personas con BN frente a personas con otros TCA, y subgrupos de BN basados en criterios específicos. Consta de 32 ítems (más cuatro ítems de carácter informativo relativos a abuso de laxantes y uso de diuréticos, así como sobre amenorrea) que se distribuyen en cinco dimensiones (atracones o descontrol de las comidas, malestar, vómitos, tipo de alimento y fluctuación en el peso). Cada ítem se puntúa mediante una escala de Likert de 5 puntos (de 1 a 5). En varios ítems la respuesta más sintomática se presenta al final en vez de al principio para prevenir un sesgo en la respuesta, a causa del orden de presentación. La suma de todos los ítems (excepto los puramente informativos) permite obtener una puntuación global que oscila entre 32 y 160 (mayor puntuación indica mayor intensidad de la sintomatología bulímica). Asimismo, la suma de los ítems correspondientes a cada una de las cinco dimensiones permite obtener las puntuaciones para cada una de ellas. Se obtienen, por tanto, una puntuación global y cinco puntuaciones correspondientes a cada una de las dimensiones. Los datos obtenidos con la versión original indican que se trata de un instrumento fiable, válido y objetivo para identificar a personas con síntomas bulímicos, confirmando su utilidad para detectar en la población general aquellas personas que presentan BN o que se encuentran en riesgo de sufrirla175. Con un punto de corte de 102 o más, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT fueron 95%, 98%, 91% y 99%, respectivamente.

Versión española del BULIT

En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT fue realizada por AJ Vázquez, et al., 2007 en un grupo de personas, en su mayoría mujeres, atendidas en centros de salud mental, con un rango de edad entre 13-54 años176 (ver Anexo 2.5.). Los resultados apoyan sólidamente la fiabilidad y validez de la versión española del BULIT, destacándose su utilidad para la identificación de casos de BN, así como para cuantificar la gravedad de los síntomas bulímicos. Con un punto de corte de 88, permite clasificar correctamente a un 90% de las personas con BN, al tiempo que clasifica correctamente a un 100% de personas sin TCA, datos que apoyan ampliamente su uso como instrumento de cribado.

BULIT-R (Versión revisada del BULIT)

Posteriormente, se obtuvo la versión revisada del BULIT (BULIT-R), que fue desarrollada por Thelen, et al., 1991 siendo su aportación más importante la adaptación a los criterios del DSM-III-R y posteriormente al DSM-IV177. Consta de 36 ítems, aunque sólo 28 son utilizados para determinar la puntuación final que oscila entre 28-140 puntos. El tiempo estimado de administración del instrumento es de 10 minutos. Se correlaciona intensamente con la versión original (r=0,99). En una muestra de estudiantes de enfermería y con el punto de corte de 104 puntos o más, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT-R fue alta: 80%, 99,5%, 80% y 99,5%, respectivamente178.

Versión española del BULIT-R

En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue realizada por MN Berrios-Hernández, et al., 2007179.


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BITE - Test de Investigación de Bulimia de Edimburgo
Bulimia Investigatory Test Edinburgh. M Henderson y CPL Freeman, 1987.

El BITE es un cuestionario autoadministrado diseñado para identificar a sujetos con síntomas bulímicos (BN o TA) que se realiza en 10 minutos o menos. Consta de 36 ítems que configuran dos subescalas: la escala de síntomas (evalúa el número y grado de los síntomas que están presentes; 30 ítems; máxima puntuación: 30; punto de corte: 20 puntos o más) y la escala de gravedad (proporciona un índice de gravedad del trastorno que se basa en la frecuencia con que se producen las conductas patológicas; 6 ítems; máxima puntuación: 39; punto de corte de 5 puntos o más). Una puntuación total de 25 puntos o más es indicativa de presencia de un TCA grave. En la muestra de mujeres bulímicas y grupo control los puntos de corte utilizados fueron los siguientes: >25 para el cuestionario completo, >20 para la subescala de síntomas y/o >5 puntos para la escala de gravedad. Aplicando dichos puntos de corte, el BITE mostró una sensibilidad, especificidad y VPP perfectos (100%, 100% y 100%, respectivamente), aunque no se conocen datos sobre su uso en la población180.

Versión española del BITE

La versión adaptada y validada en nuestro contexto fue desarrollada por T Rivas, et al., 2004181 (ver Anexo 2.6.).

Se administró la versión española del BITE en una muestra de adolescentes entre 12- 21 años de distintos centros escolares. A partir de los puntos de corte establecidos en base a los criterios del DSM-IV para BN, se halló una elevada especificidad y una sensibilidad mucho menor que la encontrada en muestras clínicas. Además, las puntuaciones en el grupo de BN fueron más elevadas que en otros TCA y en el grupo sin TCA. Por lo tanto, este instrumento puede utilizarse para la detección precoz de personas que pueden padecer algún TCA en población general. También se utiliza para valorar la intensidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

 

Recomendaciones

D 6.1. Los grupos diana para el cribado deberían incluir jóvenes con un índice de masa corporal (IMC) bajo en comparación con los valores de referencia según edad, personas que consultan por problemas de peso sin estar en sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con trastornos menstruales o amenorrea, pacientes con síntomas gastrointestinales, pacientes con signos de inanición o vómitos repetidos y niños con retraso o detención en el crecimiento, niños/as, adolescentes y jóvenes que realizan deportes de riesgo de padecer TCA (atletismo, danza, natación sincronizada, etc.). (Adaptada de la recomendación 5.2.5.3. de la guía NICE).
D 6.2. En la anorexia nerviosa (AN), el peso y el IMC no se consideran los únicos indicadores de riesgo físico. (Adaptada de la recomendación 5.2.5.6 de la guía NICE).
D 6.3. Es importante la identificación así como la intervención precoz de las personas con pérdida de peso antes de que desarrollen graves estados de desnutrición. (Adaptada de la recomendación 6.6.1.2 de la guía NICE).
D 6.4. Ante la sospecha de AN, se debería prestar atención a la evaluación clínica global (repetida en el tiempo), incluyendo el ritmo de pérdida de peso, curva de crecimiento en niños, signos físicos objetivos y pruebas de laboratorio apropiadas. (Adaptada de la recomendación 5.2.5.7 de la guía NICE).
6.5. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en población española para la identificación de casos (cribado) de TCA.

Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos:
- TCA en general: SCOFF (a partir de los 11 años)
- AN:EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este último entre los 8 y los 12 años)
- Bulimia nerviosa (BN): BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de los 12-13 años)
6.6. Se considera fundamental la formación adecuada de los médicos de AP para que sean capaces de diagnosticar lo más precozmente posible y, en consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo requieran.
6.7. Debido a la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adolescencia, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer una atención integral y detectar hábitos de riesgo y casos de TCA. Las revisiones odontológicas pueden detectar conductas de riesgo de padecer un TCA, como los vómitos reiterativos.
6.8. Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si la sospecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio, siendo esto más acusado cuanto más corta es la evolución del trastorno.
6.9. Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales (maestros, profesores, psicólogos escolares, farmacéuticos, nutricionistas y dietistas, trabajadores sociales, etc.) que pueden estar en contacto con la población de riesgo posean la formación adecuada y puedan actuar como agentes de detección de los TCA.
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Bibliografía del apartado 06



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Última actualización: abril 2009

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