Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.

V. resumida | Info. Pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Definición y clasificación de los TCA
  5. Prevención de los TCA

  6. Detección de los TCA
  7. Diagnóstico de los TCA
  8. Actuaciones en los diferentes niveles de atención en los TCA
  9. Tratamiento en los TCA
  10. Evaluación de los TCA
  11. Pronóstico de los TCA
  12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en España
  13. Estrategias de detección, diagnóstico y tratamiento en los TCA
  14. Difusión e implementación
  15. Recomendaciones de investigación futura
  16. Bibliografía

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5. Prevención de los TCA

Preguntas para responder:

5.1. ¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de prevención primaria para evitar los TCA? ¿Hay algún impacto negativo?

La prevención primaria tiene como objetivo limitar la incidencia de la enfermedad, en este caso los TCA, mediante el control de las causas y la exposición a factores de riesgo o el aumento de la resistencia de los individuos a los mismos. Sin lugar a dudas, el primer paso para establecer medidas de prevención primaria es identificar las exposiciones pertinentes y evaluar su impacto sobre el riesgo de enfermar en el individuo y en la población.

Las intervenciones de prevención primaria específicas para los TCA más frecuentes se incluyen en los siguientes 5 tipos: psicoeducacionales, de educación en el criticismo hacia los medios de comunicación (media literacy), técnicas de inducción y disonancia, e intervenciones focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA y en fortalecer al huésped.

Para implementar las medidas de prevención primaria existen dos estrategias, a menudo complementarias: la estrategia poblacional y la estrategia de alto riesgo. La estrategia poblacional es de tipo general y se dirige a toda la población con el objetivo de reducir el riesgo promedio de la misma. La estrategia de alto riesgo es de tipo individual y se dirige a aquellas personas que más lo necesitan, o sea, a los individuos más vulnerables o que presentan un riesgo especial como consecuencia de la exposición a determinados factores de riesgo. En el caso de los TCA, los grupos de riesgo lo son ya sea por su edad (adolescencia), sexo (mujer) o participación en actividades de riesgo, ya sea a nivel de ocio o profesional (gimnastas, atletas, modelos, bailarinas/es, patinadoras/es, deportistas de élite, etc.)133.


5.1. ¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de prevención primaria para evitar los TCA? ¿Hay algún impacto negativo?

Para responder a estas preguntas, se han identificado 4 RSEC cuantitativas o metanálisis (MA) de calidad (1++) sobre programas de prevención de los TCA.

De los cuatro MA, uno focaliza la revisión en niños y adolescentes y sólo incluye ECA134; otro se centra en revisar ECA y estudios cuasi-experimentales (C-ECA) de programas preventivos basados en Internet135; los otros dos revisan el tema a nivel general, incluyendo ECA y estudios cuasi-experimentales136, 137. El potencial efecto iatrogénico (impacto negativo) de los programas de prevención primaria fue otro de los objetivos en dos de estos cuatro MA134, 136.

El MA de Stice E, et al. (2007)137 incluye todos los estudios considerados en el MA de Newton MS y Ciliska D publicado el 2006135; 26/46 estudios incluidos en el MA de Cororve FM, et al. (2006)136; 10/12 estudios incluidos en el cuarto MA realizado por Pratt BM y Woolfendern SR (Revisión Cochrane) publicado hace más tiempo (2002)134.

La búsqueda de ECA ha identificado ocho estudios publicados después o no incluidos en los MA anteriores138-145. Los ocho ECA evalúan estrategias de alto riesgo ya que los programas de prevención primaria se dirigen a adolescentes (hombres y mujeres)138; a mujeres adolescentes con insatisfacción corporal141, 143, 145, a mujeres universitarias con niveles subclínicos de patología alimentaria o que querían mejorar su imagen corporal139, 140, 144 y a mujeres atletas142. Según el tipo de intervención, la más administrada fue la psicoeducacional138-140, 145 (en tres estudios se usó Internet), seguida por las técnicas de disonancia-inducción143, 144, las de evaluación crítica de los contenidos de los medios141 y un programa específico denominado ATHENA (The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives)142.

La GPC del NICE (2004)30 no abordó este aspecto y en los protocolos, recomendaciones y otros documentos sobre los TCA realizados por diferentes entidades de nuestro medio (ver Anexo 6.1.) sólo algunos trataban este aspecto 10, 11, 13, 19, 146-151, aunque sólo el grupo de expertos del PAPPS12 formula recomendaciones generales.

A continuación, la evidencia científica sobre los programas de prevención primaria de los TCA.

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Evidencia científica

En un ECA (Stice, 2008;EEUU)143 realizado en una muestra de 481 mujeres adolescentes (edad media: 17 años) con insatisfacción corporal, se comparó el programa de reducción de la interiorización del ideal de delgadez basado en técnica de disonancia (grupo 1) vs. programa de control de peso saludable (grupo 2) vs. grupo control con redacción expresiva (grupo 3) vs. grupo control con evaluación (grupo 4). El grupo 1 mostró una reducción significativa en el ideal de delgadez, la insatisfacción corporal, los afectos negativos y la incapacidad psicosocial y disminuyó el riesgo en la patología alimentaria a los 2 y 3 años de seguimiento vs. controles. En el grupo 1 se produjo mayor disminución del ideal de delgadez, la insatisfacción corporal y la incapacidad psicosocial comparado con el grupo 3. El grupo 2 mostró mayor disminución en todos los resultados, menor aumento de peso y menor riesgo de patología alimentaria a los 2 o 3 años de seguimiento vs. controles. El grupo 2 mostró mayor disminución en el peso y en el ideal de delgadez que el grupo 3.

A los tres años de seguimiento, la intervención basada en la disonancia mostró una reducción del 60% en el riesgo de iniciar patología alimentaria entre sus participantes; en los participantes del programa de control de peso la reducción fue del 61%; en los del grupo control con evaluación, la reducción del riesgo de iniciar una obesidad fue del 55%. Por consiguiente, el efecto de dichos programas se considera clínicamente importante y perdurable en el tiempo.

ECA
1++

 

 

En un ECA (Jones M, 2008)138 se estudió una población de adolescentes (73 mujeres y 22 varones) de centros públicos de EEUU con riesgo de sobrepeso y se comparó una intervención específica vía Internet (StudentBodies2-BED) (N=52, 38m;14v) durante 16 semanas vs. lista de espera (N=53, 35m;18v), con un seguimiento de 9 meses. El contenido del programa específico combina intervenciones psicoeducacionales y conductuales (factores causales). Los participantes del grupo experimental tuvieron cambios significativos en el IMC basal (p<0,01) y en el seguimiento (p<0,05) y una reducción significativa subjetiva y objetiva de los atracones tanto después de la intervención (p<0,01) como en el seguimiento (p<0,05) vs. grupo control. Los resultados sugieren que un programa de intervención por Internet es moderadamente efectivo a corto plazo en la disminución y mantenimiento del peso corporal y en la reducción de los atracones. Este estudio también demuestra que el mantenimiento del peso y la reducción de las alteraciones psicológicas de los TCA pueden conseguirse fácilmente utilizando la diseminación de programas por Internet.

ECA
1++

 

 

En un ECA (Becker, 2008)144 se estudió una población de 188 mujeres universitarias (rango de edad: 18-21 años) que habían participado en un programa específico sobre imagen corporal pero que no tenían TCA. Se comparó la disonancia cognitiva moderada por compañeros líderes entrenados (N=88) vs. movilización y activismo social y político (advocacy) (N=85) y se realizó un seguimiento hasta los 8 meses. Los resultados indican que ambas intervenciones reducen la interiorización del ideal de delgadez, la insatisfacción corporal, la restricción dietética y la patología bulímica a los 8 meses, aunque los grupos de alto y bajo riesgo respondieran de forma diferente. Ambas fueron efectivas en el grupo de alto riesgo. No obstante, sólo la técnica basada en la disonancia fue efectiva en los participantes de riesgo más bajo.

En términos generales, ambas intervenciones dieron mejores resultados en el grupo de alto riesgo, en cambio sólo la disonancia cognitiva parece beneficiar al grupo de bajo riesgo. Hacen falta estudios que corroboren la viabilidad de la administración de programas de prevención basados en técnicas de disonancia por parte de líderes de los participantes entrenados.

ECA
1+

 

 

En un ECA (Heinicke, 2007)145 se estudió una población de 83 mujeres adolescentes (edad media: 14,4 años) de centros de enseñanza de Australia, que autodeclaraban problemas con la alimentación y su imagen corporal. Se comparó el programa (My Body, My Life: Body Image Program for Adolescent Girls) (N=40) vs. grupo control (N=43) seguido a los 2 y 6 meses. Este programa consta de 6 sesiones grupales vía Internet por semana durante 6 semanas y un manual de AA (contenido psicoeducacional), todo ello coordinado por un terapeuta entrenado. De los que finalizaron el programa (28 y 26 del grupo experimental y control, respectivamente), se obtuvieron mejoras clínicamente significativas en el grupo experimental en la insatisfacción corporal, los desórdenes alimentarios y la depresión al finalizar el tratamiento (p≤0,002). A los dos meses de seguimiento, se obtuvieron mejoras clínicamente significativas en las puntuaciones de diferentes medidas de resultado específicas de los TCA y en otras de relacionadas (también a los 6 meses de seguimiento).

Este programa administrado por Internet tuvo una buena aceptación y buenos resultados para mejorar la insatisfacción corporal y los problemas de alimentación.

ECA
1++

En un ECA (Jacobi, 2007)140 realizado en una población de 100 estudiantes universitarias de Alemania (rango de edad: 18-29 años) con deseo de mejorar su imagen corporal, se comparó un programa de prevención psicoeducacional vía Internet (versión alemana adaptada del original desarrollado por Stanford) durante 8 semanas de duración (N=50) vs. lista de espera (N=50), realizándose un seguimiento a los 3 meses. En todas las mediciones, el grupo experimental tuvo mejores resultados que el grupo control. Los participantes del grupo experimental mantienen sus conocimientos de alimentación saludable, ejercicio y disminuyen el deseo de estar delgado y la patología alimentaria a los 3 meses de seguimiento.

El programa experimental también fue efectivo en el grupo de mujeres de riesgo produciendo cambios favorables en la mayoría de las variables. Este estudio demuestra la ventaja de la utilización de un programa de prevención vía Internet y que la adaptación transcultural puede ser exitosa.

ECA
1++

 

 

En el MA (Stice E, 2007)137 se incluyeron 68 estudios controlados en los cuales se estudiaban 51 programas de prevención de los TCA, lo que informa sobre la variada oferta, que se mantiene también cuando se revisa el contenido de los 15 que producen efecto, que van desde promover la autoestima, habilidades para gestionar el estrés, aceptación corporal, conductas saludables de control del peso hasta el análisis crítico del ideal de delgadez.

Según los resultados de este MA, el 51% de los programas de prevención de los TCA reducen los factores de riesgo de los TCA y el 29% reducen la patología alimentaria actual o futura. Estos porcentajes globales de prevención son favorables cuando se comparan con los observados en otros programas de salud pública (21% prevención de la obesidad y 22% prevención del VIH).

El efecto de los programas de prevención fue mayor si cumplían las características siguientes: estrategias selectivas dirigidas a población de alto riesgo (mejor que universales), dirigidos exclusivamente a mujeres (mejor que a grupos mixtos), ofrecidos a mayores de 15 años (mejor que a gente más joven), formatos interactivos (mejor que los programas didácticos) y que estaban impartidos por profesionales entrenados (mejor que los conducidos por proveedores endógenos, como los maestros o educadores), con múltiples sesiones (mejor que los de sesión única), con contenidos sobre la aceptación corporal o el uso de técnicas de inducción y disonancia (mejor que las intervenciones psicoeducativas o socioculturales), evaluados con medidas validadas y, por tanto, más sensibles en la determinación del efecto de las intervenciones (sólo se deberían usar este tipo de medidas) y con períodos de seguimiento más cortos.

MA de ECA
y C-ECA
1++

 

 

En un ECA (Brien, 2006)139 se estudió una población de 24 mujeres universitarias de Canadá de orígenes diversos (58% caucásicas, 19% hispanas y el resto de otros orígenes), con niveles subclínicos de patología alimentaria y se comparó una intervención psicoeducacional recibida durante 8 semanas (N=13) vs. autocontrol (N=11). Las participantes en el grupo experimental mostraron mejora en las puntuaciones de los diferentes cuestionarios específicos sobre los TCA y otras medidas de resultado que fueron significativamente diferentes de aquellas observadas en el grupo control.

Una intervención psicoeducacional puede alterar los niveles subclínicos de patología alimentaria en mujeres universitarias de diferentes culturas.

ECA
1+

 

 

En un ECA (Wilksch, 2006)141 se estudió una población de jóvenes adolescentes (edad media: 13,8 años) estudiantes de Australia (N=100 mujeres y 137 varones) y se comparó una única lección de criticismo hacia los medios vs. 6 lecciones del grupo control. Después de la intervención, los varones tenían valores significativamente más bajos en 4/5 subescalas del cuestionario utilizado para medir la interiorización de los medios, mientras que las mujeres tenían valores significativamente más bajos en una subescala. Niveles basales más altos de restricción alimentaria, lectura/compra de revistas y una percepción de presión sociocultural predicen reducciones más bajas en las puntuaciones de los varones, mientras que la depresión predice reducciones menores en las mujeres. Los varones deben incluirse en los programas de prevención de los TCA y la técnica de criticismo hacia los medios es un prometedor programa de prevención primaria de los TCA.

ECA
1+

 

 

En el único ECA (Elliot, 2006)142 identificado en una población de 1.179 mujeres atletas estudiando en centros de enseñanza de EEUU (edad media: 14,6 años) se comparó el programa ATHENA (N=457) vs. gupo control (tratamientos estándares) (N=471). El ATHENA es un programa que promociona la alimentación saludable y el ejercicio físico como alternativas para eliminar conductas nocivas. Consiste en sesiones grupales con material educativo. Se observaron reducciones significativas en el grupo experimental vs. control en las conductas relacionadas con los TCA y en el uso de drogas que reducen el peso (p<0,05). Las atletas obtuvieron cambios positivos en la autoeficacia de los entrenamientos de resistencia (p<0,005) y en conductas de alimentación saludable (p<0,001). Los componentes del programa ATHENA se modificaron significativamente en la dirección apropiada: comportamiento (p<0,005), rechazo de habilidades (p<0,05), creencia en el medio (p<0,005), percepciones de amigos cercanos en el tamaño corporal y uso de drogas (p<0,001).

El programa ATHENA modificó significativamente los factores de riesgo reduciendo el consumo y retrasando el inicio de uso de pastillas para adelgazar, anfetaminas y de otras sustancias modeladoras del cuerpo, como los esteroides anabólicos y otros suplementos para el deporte.

ECA
1++

 

 

En el segundo MA realizado por Newton MS y Ciliska D (2006)135 se incluyeron 5 estudios, 4 de los cuales eran ECA y el otro cuasi-experimental. Todos se realizaron en California en una muestra de mujeres y usando el mismo programa vía Internet vs. grupo control (lista de espera). El programa de prevención utilizado (Student Bodies) incluye lecturas y reflexiones, una revista sobre la imagen corporal vía Internet y un grupo de discusión asincrónica en Internet. Conceptualmente, este programa es completo ya que se dirige a muchos de los factores que participan en la patología de la alimentación (factores cognitivos/ afectivos, factores psicológicos, normas de pares/socioculturales y factores conductuales). Al realizar el MA, ninguno de los resultados estudiados mostró diferencias estadísticamente significativas y, por consiguiente, no se pueden emitir conclusiones sobre la efectividad de este programa. Entre las posibles razones, los autores mencionan el tamaño pequeño de la muestra.

MA de ECA
y C-ECA
1++

 

 

En otro de los MA identificados, en este caso realizado por Cororve FM, et al. (2006)136, se incluyeron finalmente 46 estudios (32 publicados y 14 sin publicar). Las intervenciones de los diferentes estudios se clasificaron en puramente psicoeducativas, psicoeducativas basadas en la TCC o puramente interactivas/no psicoeducativas. No hubo diferencias entre los tipos de intervenciones. Especialmente, no hubo diferencias significativas entre las puramente psicoeducativas y las psicoeducativas basadas en la TCC sobre las conductas de hacer dieta, interiorización e insatisfacción corporal. Donde los programas de prevención tuvieron un efecto beneficioso mayor fue en la adquisición del conocimiento. En el resto de variables de resultado, el efecto fue también beneficioso, indicando mejora en los síntomas de la patología general de la alimentación, conductas de hacer dieta e interiorización del ideal de delgadez. En la insatisfacción corporal, también se observaron efectos de mejora, aunque en los seguimientos el efecto no permaneció.

No se observó ningún efecto perjudicial relacionado con la inclusión de información sobre los TCA en el contenido de la intervención.

MA de ECA
1++

 

 

En el MA (Revisión Cochrane) publicado en el 2002 por Pratt BM y Woolfenden SR134 se incluyeron 12 ECA. Según el contenido del programa, había 4 tipos de intervención: a) conocimiento sobre los TCA; b) actitudes y conductas alimentarias más temas de adolescentes; c) criticismo hacia los medios y movilización y activismo social y político; y d) intervenciones relacionadas con la autoestima. 2 de los programas basados en el criticismo hacia los medios y movilización y activismo social y político mostraron una reducción en la interiorización o aceptación de los ideales sociales relativos a la apariencia a los 3 y 6 meses de seguimiento (DME:-0,28; IC 95%: -0,51 a -0,05). Hay insuficiente evidencia sobre el efecto de los 5 programas que incluyen intervenciones sobre actitudes y conductas alimentarias complementadas con temas de adolescentes.También hay insuficiente evidencia sobre el efecto de los 2 programas diseñados para mejorar la autoestima.

No hay suficiente evidencia de que alguno de los programas incluidos en esta RSEC pueda producir daños en su implementación.

MA de ECA
1++

 

 

Resumen de la evidencia

MA137
1++
Este MA identifica características de los programas de prevención de los TCA que producen que las intervenciones tengan mayores efectos. Los programas selectivos, interactivos, multisesión, ofrecidos sólo a mujeres, ofrecidos a mayores de 15 años, impartidos por profesionales entrenados, que incorporan contenidos relacionados con la aceptación corporal y técnicas de inducción y disonancia que evalúan el efecto con medidas validadas sin contenidos psicoeducativos y períodos de seguimiento más cortos son los que muestran efectos mayores.
MA137
1++
Hay varios programas de prevención de los TCA que también han mostrado ser efectivos cuando se imparten por maestros bajo condiciones ecológicas válidas.
MA137
1++
Algunos de los programas de prevención de los TCA han tenido un efecto tanto para estos trastornos como para la obesidad, lo cual es prometedor desde el punto de vista de salud pública.
MA135
1++
No existe evidencia consistente sobre el impacto de las estrategias de prevención vía Internet sobre la sintomatología de los TCA y sobre los factores que contribuyen en el desarrollo de estos trastornos.
MA136
1++
Los programas de prevención tenían mayor efecto en mejorar el conocimiento y efectos menores en reducir las conductas y actitudes incorrectas sobre la alimentación.
MA136
1++
Los estudios dirigidos a población de alto riesgo de desarrollar un TCA produjeron beneficios mayores que aquellos realizados en población general (estrategias universales).
MA136
1++
Los resultados no constataron los efectos iatrogénicos de incluir contenido psicoeducativo sobre los TCA en los programas preventivos.
MA134
1++
No se llegó a ninguna conclusión firme sobre la efectividad de los programas de prevención de TCA en niños y adolescentes, tanto de los dirigidos a población general (estrategias universales) como a los de alto riesgo (estrategia selectiva).
MA134
1++
No hay suficiente evidencia para sugerir que hay un impacto negativo (efectos nocivos) en alguna de las intervenciones incluidas en el MA a corto plazo.

Recomendaciones

5.1. Las características de muestra, formato y diseño de los programas preventivos de TCA que han mostrado mayor eficacia deberían considerarse modelo de futuros programas.
5.2. En el diseño de estrategias universales de prevención de los TCA debe tenerse en cuenta que las expectativas de cambio de conducta y actitud de niños y adolescentes sin problemas de este tipo posiblemente sean diferentes a las de la población de alto riesgo.
5.3. Se deben transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre las pautas que indirectamente protejan de los TCA: alimentación saludable y realizar al menos una comida en casa al día con la familia, facilitar la comunicación y mejorar la autoestima, evitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentación y la imagen y evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el peso o la forma de comer de los niños y adolescentes.
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Bibliografía del apartado 05


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Última actualización: abril 2009

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