1. Introducción

Antecedentes

En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se está desarrollando el Programa de elaboración de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia para el conjunto del SNS.

En la fase inicial de este Programa (2006), se ha priorizado la elaboración de ocho GPC. Se ha establecido un convenio de colaboración entre el ISCIII con las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias y el Centro Cochrane Iberoamericano. El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud es el encargado de las actividades de coordinación del Programa.

En el convenio bilateral entre la AATRM de Cataluña y el ISCIII se acordó la elaboración de una GPC sobre los TCA: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y TCA atípicos o no especificados (TCANE), basada en la mejor evidencia científica disponible, que abordase las áreas prioritarias para el SNS, de forma coordinada y con la metodología común acordada por un grupo de profesionales del SNS con amplia experiencia en la elaboración de GPC, que han conformado el grupo metodológico y el panel de colaboradores del programa de elaboración de GPC⁽¹⁾.

Justificación

En las últimas décadas, los TCA han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su gravedad, complejidad y dificultad para establecer un diagnóstico en todas sus dimensiones y tratamiento específico. Se trata de patologías de etiología multifactorial donde intervienen factores genéticos, biológicos, de personalidad, familiares y socioculturales que afectan mayoritariamente niños, niñas, adolescentes y jóvenes.

No hay datos en España que analicen la carga económica del tratamiento de los TCA ni estudios coste–efectividad sobre los diferentes tratamientos. No obstante, diferentes estudios realizados en países de la Unión Europea^2-7 indican que los costes directos (diagnóstico, tratamiento y supervisión o control) y aún más los indirectos (pérdidas económicas causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen un alto coste económico y una importante pérdida de calidad de vida para las personas afectadas. Según un estudio alemán del 2002, en el caso de la AN, la media de costes de hospitalización es 3,5 veces superior a la media general de hospitalización⁴.

En el 2002, Gowers SG, et al.⁸ publicaron los resultados de una encuesta realizada en los 12 países participantes en el proyecto europeo COST Action B6 que tenía como objetivo explorar el acuerdo y las diferencias en los abordajes terapéuticos indicados en adolescentes con AN (participaron diferentes hospitales españoles). Los resultados indicaron un acuerdo importante entre los países entrevistados sobre la necesidad de ofrecer una amplia cartera servicios en los diferentes niveles asistenciales. No obstante, se identificaron diferencias significativas entre las estrategias, en especial, sobre los criterios de admisión en un hospital, el uso de los centros de día/hospital de día, etc.

En el caso de la AN¹, según el Atlas de variaciones en la prácticamédica del SNS, donde se describe y cartografía la variabilidad en los ingresos en centros hospitalarios de agudos, de titularidad pública o financiados públicamente⁹, se observa una baja incidencia de hospitalizaciones en la AN con 0,32 ingresos por 10.000 habitantes y año. Las tasas de hospitalización para AN oscilaron entre 0,08 –algo prácticamente inexistente– y 1,47 ingresos por 10.000 habitantes y año. En términos del coeficiente de variación ponderado, las cifras confirmaron la amplia variación entre áreas de salud en un 70% en los casos de AN. Una vez contemplado el efecto aleatorio de la variación, el componente sistemático de la variación de las áreas de salud comprendidas entre los percentiles 5 a 95 muestra alta variabilidad (SCV_5-95 = 0,26). La amplia variación encontrada puede estar relacionada con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconómicas de las poblaciones) o con factores de la oferta (estilo de práctica, recursos asistenciales, distintas políticas de desarrollo de la atención a la salud mental, etc). La variabilidad observada entre provincias españolas es importante y explica un 40% de la variabilidad en las tasas de hospitalizaciones en los casos de AN. En análisis multinivel, el nivel provincial explica una mayor proporción de varianza que la región, fortaleciendo la hipótesis de que el distinto desarrollo provincial de los modelos y servicios psiquiátricos está detrás de las variaciones encontradas. El resto de los factores estudiados (edad, sexo, renta disponible, nivel de instrucción, propensión a hospitalizar) no muestran tener influencia en la variabilidad en las tasas de hospitalizaciones en AN, salvo el paro registrado, que actúa de forma inversa: en áreas con más paro registrado la probabilidad de hospitalizaciones es más baja. No se disponen de datos para la BN y los TCANE.

Diferentes instituciones estatales españolas y extranjeras han publicado guías, recomendaciones y protocolos sobre los TCA en los últimos años de las que destacamos algunas:

Osona (2008)¹⁰ y región sanitaria de Gerona (2006)¹¹ del Departament de Salut-Servicio Catalán de la Salud.
semFYC (grupo actividades preventivas y de promoción de la salud) (2007)¹², (2005)¹³.
American Psychiatric Association (2006)¹⁴.
Manual de actuación del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la evidencia científica en soporte nutricional especializado (2006)¹⁵.
Subdirección General de Salud Mental-Servicio Murciano de Salud (2005)¹⁶.
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (2005)¹⁷.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004)¹⁸.
Instituto Nacional de la Salud (INSALUD, 2000)¹⁹, (1995)²⁰.

No obstante, hay necesidad de disponer de una guía adaptada al medio del Estado español realizada con la mejor metodología posible y basada en la mejor evidencia disponible.

Recientemente, en nuestro contexto se han llevado a cabo otras importantes acciones relacionadas con los TCA tales como: Programa NAOS y PAOS para la prevención de la obesidad infantil y una alimentación saludable; el Pacto Social de la Comunidad de Madrid para la prevención de los TCA; Fundación Imagen y Autoestima, y pactos de las federaciones de usuarios (FEACAB y ADANER) con el MSC.

Magnitud del problema

Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los TCA varían según la población estudiada y los instrumentos de evaluación. Por lo tanto, para comparar datos de diferentes fuentes nacionales e internacionales es imprescindible que el diseño del estudio sea el mismo. El estudio en “dos fases” es la metodología más acertada para la detección de casos en la comunidad. Una primera fase es de cribado (screening) mediante cuestionarios de síntomas autoaplicados. En una segunda fase se evalúa a través de una entrevista clínica a los individuos que puntúan por encima del punto de corte del cuestionario de cribado (sujetos “a riesgo”), por lo que sólo una submuestra de la muestra total cribada recibe la entrevista.

Dentro de los estudios que utilizan la metodología correcta en dos etapas, muy pocos realizan un muestreo aleatorio de las entrevistas a un grupo de participantes que puntúan por debajo del punto de corte del cuestionario de cribado, con lo cual subestiman la prevalencia de los TCA al no tener en cuenta los falsos negativos^21-23. Otro problema es la utilización de diferentes puntos de corte en los cuestionarios de cribado.

A pesar de estas dificultades metodológicas, es destacable el aumento de la prevalencia de los TCA, especialmente en países desarrollados o en vías de desarrollo, mientras que es prácticamente inexistente en países del tercer mundo. El aumento de la prevalencia es atribuible al incremento de la incidencia y a la duración y cronicidad de estos cuadros.

Basándonos en estudios de dos fases realizados en España (Tablas 1 y 2) en la población de mayor riesgo, mujeres en la franja de edad de 12 a 21 años, se obtiene una prevalencia del 0,14% al 0,9% para la AN, del 0,41% al 2,9% para la BN y del 2,76% al 5,3% en el caso de los TCANE. En total, estaríamos hablando de unas cifras de prevalencia de TCA del 4,1%al 6,41%. En el caso de varones adolescentes, aunque existen menos estudios, obtenemos una prevalencia de 0% para la AN, del 0% al 0,36% para la BN y del 0,18% al 0,77% para los TCANE, con una prevalencia total de 0,27 a 0,90^21-29.

Estas cifras se asemejan también a las presentadas en la GPC del NICE (2004)³⁰ donde la prevalencia en mujeres de los TCANE, BN y AN oscila entre 1% a 3,3%, 0,5% a 1,0% y 0,7%, respectivamente, y en la Revisión Sistemática de la Evidencia Científica (RSEC) (2006)³¹ que reporta prevalencias en el oeste de Europa y EEUU (0,7% a 3% de TCANE en la comunidad, 1% de BN en mujeres y 0,3% de AN en mujeres jóvenes).

Diversos estudios de incidencia de los TCA que se han publicado en América del Norte y en Europa presentan un aumento en la incidencia de 5 a 6 veces en la década 1960-1970. En el año 1998, una revisión presentada por Pawluck, et al. en la población general en EEUU, la incidencia anual de AN fue de 19 por 100.000 en mujeres y 2 por 100.000 en varones³⁰. En la revisión presentada por Hoek en el año 2003, la incidencia fue de 8 casos por 100.000 habitantes para AN y 12 casos por 100.000 habitantes para BN³².

En un estudio reciente en el Reino Unido (UK), la incidencia para AN en el año 2000 fue de 4,7 por 100.000 habitantes (IC 95%: 3,6 a 5,8) y de 4,2 por 100.000 habitantes en el año 1993 (IC 95%: 3,4 a 5,0). En Holanda, la incidencia de AN fue de 7,7 (IC 95%: 5,9 a 10,0) por 100.000 habitantes/año entre 1995-1999 y de 7,4 entre los años 1985 y 1989³³. En Navarra, a través de una encuesta poblacional realizada a 1.076 niñas de 13 años, se estimó una incidencia de TCA en un período de 18 meses de 4,8% (IC 95%: 2,84 a 6,82), correspondiendo a: AN 0,3% (IC 95%: 0,16 a 0,48); BN 0,3% (IC 95%: 0,15 a 0,49) y TCANE 4,2% (IC 95%: 2,04 a 6,34)³⁴.

La incidencia fue mayor en mujeres entre los 15 y los 19 años de edad: ellas constituyen aproximadamente el 40% de los casos identificados tanto en estudios de EEUU como de Europa^{30, 31, 33}. Son escasos los estudios que reportan datos de AN en prepúberes o en adultos³¹. También son pocos los estudios que presentan datos de incidencia de AN en hombres. De todos los mencionados anteriormente podemos concluir que sería menor a 1 por 100.000 habitantes/año ³³. Todas estas fuentes establecen una ratio de prevalencia de TCA de 1 a 9 en varones respecto a mujeres.

Tabla 1. Estudios sobre prevalencia de TCA en mujeres adolescentes en España

Estudio	N	Edad (años)	AN (%)	BN %	TCANE %	TCA %
Madrid, 1997²⁴ Morandé G y Casas J.	723	15	0,69	1,24	2,76	4,69
Zaragoza, 1998²⁶ Ruiz P et al.	2.193	12-18	0,14	0,55	3,83	4,52
Navarra, 2000²⁷ Pérez-Gaspar M et al.	2.862	12-21	0,31	0,77	3,07	4,15
Reus, 2008²⁹ Olesti M et al.	551	12-21	0,9	2,9	5,3	9,1

Tabla 2. Estudios sobre prevalencia de TCA en varones y mujeres adolescentes en España

Estudio	N	Edad (años)	AN (%)	BN %	TCANE %	TCA %
Madrid, 1999²⁵ Morandé G et al.	1.314	15	0,00 a 0,69	0,36 a 1,24	0,54 a 2,76	3,04 4,70 0,90
Valencia, 2003²¹ Rojo L et al.	544	12-18	0,00 a 0,45	0,00 a 0,41	0,77 a 4,71	2,91 5,56 0,77
Ciudad Real, 2005²² Rodríguez-Cano T et al.	1.766	12-15	0,00 a 0,17	0,00 a 1,38	0,60 a 4,86	3,71 6,41 0,60
Osona (Barcelona), 2006²⁸ Arrufat F	2.280	14-16	0,00 a 0,35	0,09 a 0,44	0,18 a 2,70	1,90 3,49 0,27
Madrid, 2007²³ Peláez MA et al.	1.545	12-21	0,00 a 0,33	0,16 a 2,29	0,48 a 2,72	3,43 5,34 0,64

Notas:

¹N= 2.188 altas debidas aAN, registradas durante los años 2003 y 2004 en 156 áreas de salud de 15 comunidades autónomas.

Bibliografía del apartado 01

Acceso a la bibliografía completa

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