Diferentes revisiones concluyen que el BAC proporciona una mejora (de alrededor del 3%) en la supervivencia a 5 años cuando se compara con castración^219-224. Parece que este beneficio ocurre sólo en pacientes que toman antiandrógenos de tipo no esteroideo^220-223.

Al estimar el efecto del BAC utilizando bicalutamida vs. castración, la mortalidad global mostró una pequeña diferencia estadísticamente significativa a favor del bloqueo²²⁵.

La supervivencia cáncer-específica fue mejor con BAC que con orquidectomía, excepto si el BAC se hacía con acetato de ciproterona²²⁰,²²³.

Schmitt et al.²¹⁹ encontraron una SG a 5 años con diferencias significativas a favor del BAC comparado con castración.

En distintas revisiones y en un estudio de Moinpour et al.²²⁶ se ha encontrado más toxicidad para el BAC que para la castración: diarrea (9,7% vs. 1,8%), dolor gastrointestinal (74% vs. 1,6%), eventos oftalmológicos (29% vs. 5,4%), alteraciones emocionales a 3 y 6 meses y toxicidad hematológca²²⁰,²²²,²²³,²²⁶.

En el estudio de Jordan et al.²²⁷ se compararon hormonoterapia diferida e inmediata en pacientes con cáncer de próstata avanzado. El análisis del subgrupo de los pacientes con metástasis mostró un hazard ratio de SG al año de HR = 1,29 (IC 95%: 0,83–2,02); a los 5 años fue un HR = 1,00 (IC 95%: 0,65–1,55) y a los 10 años fue un HR = 1,88 (IC 95%: 0,86–4,07).

En la publicación de Loblaw que presenta las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) relativas a esta tema, se presentan evidencias de resultados moderadamente mejores en la mortalidad cáncer-específica con el uso inmediato de deprivación androgénica en pacientes con cáncer de próstata avanzado, aunque para la mortalidad global no existen diferencias²²⁸.

Nair et al.²¹⁴ incluyen estudios de pacientes con cáncer de próstata avanzado tratados con hormonoterapia (como tratamiento único o adyuvante a prostatectomía radical) antes de que se generalizara el uso del PSA como herramienta diagnóstica. En estos pacientes no se encontraron diferencias para la supervivencia cáncer-específica al comparar el tratamiento inmediato y el diferido.

Dos publicaciones coinciden en concluir que la HT diferida es más coste-efectiva que la inmediata en pacientes con cáncer de próstata avanzado²²⁰,²²⁸.

En el grupo de HT inmediata se presentaron con más frecuencia que en el de la HT diferida los siguientes efectos adversos: genitourinarios (48% vs. 13%), sofocos (59% vs. 0%), ginecomastia (22% vs. 2%) e incontinencia (43% vs. 30%)²²⁹. Con respecto a las muertes cardiovasculares, se encuentran resultados similares en los grupos de tratamiento inmediato y diferido²²⁷,²³⁰.

Lane et al.²³¹ encontraron que en una serie de pacientes con cáncer de próstata metastásico sometidos a tratamiento intermitente, la SG a 5 años fue del 70%.

En el estudio de de Leval et al.²¹⁶ se incluyeron pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía radical, con cáncer de próstata avanzado (afectación localmente avanzada o diseminada). Fueron sometidos a hormonoterapia intermitente vs. continua. La mediana de la tasa de progresión a los 3 años fue 7% vs. 38,9%. Se obtuvo una mortalidad cáncer-específica del 5,7% en los tratados con HT intermitente (mediana de seguimiento: 2,4 años). No se encontraron diferencias significativas al comparar HT intermitente vs. HT continua para el riesgo de progresión bioquímica (definida como PSA 10 ng/ml). En pacientes con Gleason >6, existió una tendencia a menor riesgo de progresión bioquímica en el grupo de HT intermitente²¹⁶.

La mayoría de los pacientes que recibieron HT experimentaron efectos adversos leves-moderados propios de la supresión androgénica (sofocos, pérdida de libido y disfunción eréctil), que casi siempre desaparecieron al cesar el tratamiento hormonal²¹⁶.

Se interrumpió el tratamiento a causa de toxicidad gastrointestinal severa en el 4,4% de los pacientes que recibieron HT continua y en el 2,9% del grupo de HT intermitente²¹⁶.

En cuanto a la función sexual, en el estudio de Hering et al.²³² se obtuvieron mejores resultados para el grupo HT intermitente durante la interrupción del tratamiento hormonal.

Con respecto a las repercusiones económicas de ambos tratamientos, la guía de práctica clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, apunta que la HT intermitente tiene probablemente menor coste que la continua a pesar de la necesidad de mayor monitorización¹⁶.

En lo relativo a la forma de administrar este tratamiento, en la serie de casos de Lane et al.²³¹ sólo se consideró la aplicación de HT intermitente a pacientes que habían recibido deprivación androgénica durante al menos 9 meses y habían alcanzado un PSA <4 ng/ml o una reducción del 90% de los niveles previos al tratamiento. Si en un paciente que había interrumpido la deprivación androgénica se alcanzaba un PSA >20 ng/ml, se le volvía a administrar otro ciclo de deprivación androgénica.

En un estudio que comparaba acetato de medroxiprogesterona (AMP) vs. estramustina en pacientes con CPAI, no se encontraron diferencias para la progresión a 3 meses ni para la SG a 1 año; pero sí en el tiempo hasta progresión²³⁵.

El único ensayo clínico localizado cuyo objetivo fuera comparar HT de segunda línea vs. QT con docetaxel fue el ECOG 1899²³⁶, que tuvo que interrumpirse precozmente debido a su baja capacidad de reclutamiento (17 pacientes entre 2003 y 2005)²³⁷,²³⁸. Pocos de estos pacientes aceptan ser incluidos en un estudio experimental que compare directamente QT con docetaxel vs. HT de segunda línea²³⁸.

Se dispone de algunos estudios que evalúan la hormonoterapia de segunda línea o la quimioterapia con docetaxel en pacientes con CPAI, pero en ellos no se comparan directamente ambos tratamientos^239-241.

En la publicación de Small et al.²³⁹ se evalúan dos pautas de HT de segunda línea (ketoconazol 400 mg/día + hidrocortisona 40 mg/día + retirada de antiandrógeno vs. retirada de antiandrógeno) en pacientes con CPAI. Se obtuvieron unos resultados de supervivencia de 15,3 meses vs. 16,7 meses (diferencias no significativas).

Petrylak et al.²⁴⁰ analizaron dos pautas de tratamiento QT (docetaxel + estramustina vs. mitoxantrone + prednisona), consiguiendo una SG de 17,5 meses vs. 15,6 meses (diferencias significativas).

En el estudio de Tannock et al.²⁴¹ se comparaban otras pautas de tratamiento QT (docetaxel vs. mitoxantrone + prednisona). Se obtuvieron unos resultados de supervivencia de 18,9 meses vs. 16,5 meses (diferencias significativas).

Ryan et al.²³⁸ enumeran una serie de argumentos que se han utilizado para abogar por una estrategia de tratamiento u otra. Entre los motivos que se han aducido para recomendar aplicar QT en cuanto el tumor se hace hormonorresistente se encuentran los siguientes:
-Se ha probado que la utilización precoz de QT es eficaz en otros tumores sólidos (mama, colorrectal), donde aplicarla inmediatamente después de cirugía se considera el tratamiento estándar cuando la enfermedad está diseminada.
- Según algunos autores, en fases más precoces de la enfermedad puede existir un menor número de células andrógeno-independientes, con lo que la QT tendría un mayor efecto acumulativo.
- Para algunos puede resultar éticamente inaceptable retrasar el ofrecimiento de un tratamiento que es capaz de prolongar la vida y reducir el dolor.

En cuanto a los argumentos que, según Ryan et al.²³⁸, se han utilizado para recomendar el empleo de QT únicamente en los pacientes con enfermedad avanzada y sintomática, están los siguientes:
- En el estudio TAX 327²⁴¹ no se encontraron diferencias significativas para el hazard ratio de mortalidad al comparar pacientes sintomáticos y no sintomáticos, lo que para algunos autores sugiere que retrasar el tratamiento con QT hasta que exista clínica no altera los resultados.
- El tiempo hasta progresión de la enfermedad inducido por la deprivación androgénica tiene una duración importante, incluso en pacientes con metástasis.
- Los tratamientos hormonales secundarios, como el ketoconazol, tienen cierta utilidad.
- Algunos mantienen que, aunque es posible que la proporción de respuestas a la hormonoterapia de segunda línea sea ligeramente menor que con la quimioterapia, cuando esta respuesta se consigue en un individuo (evaluada mediante PSA), la supervivencia final del paciente puede ser mayor. Por tanto, antes de ofrecer QT puede ser conveniente intentar primero un tratamiento hormonal de segunda línea, especialmente en pacientes con mayor carga de enfermedad y que no refieran dolor de origen tumoral significativo.
- Hay autores que opinan que es posible que la utilización de quimioterapia de forma precoz cause efectos adversos importantes y sea innecesaria en muchos pacientes puesto que no les aportaría beneficios significativos.
- Como no existe una QT de segunda línea estándar (actualmente la alternativa podría ser el mitoxantrone), algunos consideran que es mejor utilizar el docetaxel sólo cuando no exista otra posibilidad de tratamiento. Si no se hace así, según estos autores, es posible que la resistencia a este tratamiento aparezca demasiado pronto, dejando al paciente sin más alternativas de tratamiento que la paliación una vez el tumor se vuelve sintomático.