- 5. Cáncer de próstata en progresión bioquímica
- 5.2. Tratamiento de rescate tras cirugía
- 5.3. Tratamiento de rescate tras radioterapia
- 5.3.1. Hormonoterapia vs. esperar y ver
- 5.3.2. Prostactectomía
- 5.3.3. Braquiterapia
- 5.3.4. Crioterapia
- 5.3.5. HIFU
- 5.4. Momento de inicio de la hormonoterapia
- 5.5. Hormonoterapia intermitente vs. continua
- Anexos
- Bibliografía
- Listado completo de tablas y figuras
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
5. Cáncer de próstata en progresión bioquímica
5.3. Tratamiento de rescate tras radioterapia
- En el paciente con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia con intención curativa, ¿qué tipo de intervención de rescate es más eficaz y segura?
El uso de la radioterapia como tratamiento definitivo de los nuevos casos diagnosticados de cáncer de próstata se ha incrementado de manera significativa en los últimos 30 años. Se estima que un 76% de pacientes con buen pronóstico (cT1–cT2a y Gleason <6) y un 51% con pronóstico desfavorable (cT2b–cT3 o Gleason >7) permanecen libres de recaída bioquímica a los 5 años del tratamiento curativo. A través de estudios por biopsia se ha puesto de manifiesto la persistencia de células neoplásicas en un 20–50% de los pacientes tras el tratamiento mediante radioterapia, lo que sugiere que, cuando no se consigue un control local adecuado de la enfermedad, existirá un empeoramiento de los resultados con un aumento de las metástasis a distancia tardías203.
No existen estudios aleatorizados que presenten resultados de comparaciones directas entre las distintas alternativas de rescate en los pacientes con progresión bioquímica tras tratamiento con intención curativa. Además, la comparación retrospectiva de los datos existentes presenta dificultades metodológicas debidas a las distintas definiciones de recidiva bioquímica utilizadas en los diferentes estudios204.
5.3.1. Hormonoterapia vs. esperar y ver
Faria et al.205 presentaron los resultados de 178 varones con recurrencia bioquímica asintomática tras radioterapia externa. Algunos recibieron tratamiento de rescate con terapia hormonal y en otros se optó por esperar y ver (watchful waiting). Con una mediana de seguimiento de 7 años, la SG fue del 95% en el grupo de hormonoterapia y del 89% en el grupo de esperar y ver.
En un estudio publicado por Pinover et al.206, en varones con tratamiento de rescate (hormonoterapia vs. esperar y ver), la tasa de supervivencia libre de metástasis a los 5 años fue de 88% vs. 92% en los que tenían un tiempo de duplicación del PSA 12 meses. En aquellos que presentaban un tiempo de duplicación del PSA <12 meses, se obtuvieron unos resultados de 78% vs. 57%.
5.3.2. Hormonoterapia vs. esperar y ver
Diferentes series203,207,208 presentan resultados del tratamiento de rescate con prostatectomía. La supervivencia cáncer-específica a 10 años fue del 73%, y a los 15 años del 60%. Cuando se practicó cistoprostatectomía en lugar de prostatectomía retropúbica, la supervivencia cáncer-específica a los 10 años fue mucho menor.
En la guía de práctica clínica de la European Association of Urology4 se recomienda que la prostatectomía de rescate se considere en pacientes con pocas comorbilidades, con una esperanza de vida de al menos 10 años, cT1–T2, Gleason <7 y PSA prequirúrgico <10 ng/ml.
5.3.3. Braquiterapia
En un estudio (n = 49), la SG a los 5 años tras braquiterapia de rescate fue del 56%; [IC 95%: 36–71%], y la supervivencia cáncer-específica del 79%; [IC 95%: 58–91]. Mediana de seguimiento: 2 años (rango: 3 meses a 6,5 años)209.
5.3.4. Crioterapia
En otra serie (n = 116), la mortalidad cáncer-específica a 5 años fue de un 8,3% para la crioterapia de rescate y 5,4% para la prostatectomía radical, sin diferencias estadísticamente significativas. Apareció progresión bioquímica en el 66,7% de los tratados con crioterapia y en el 28,6% de los tratados con cirugía210.
En otro grupo de pacientes tratados con crioterapia de rescate, con una media de seguimiento de 13,5 meses, hubo progresión bioquímica en el 58% de los pacientes. En 31% de los casos se obtuvieron niveles indetectables de PSA211.
Los efectos adversos encontrados a los 12–13,5 meses tras crioterapia de rescate fueron frecuentes: incontinencia urinaria (28–73%), síntomas obstructivos (67%), impotencia (72–90%) y dolor perineal severo (8%)211,212.
5.3.5. HIFU
Sobre el uso de ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) como tratamiento de rescate hay series de casos muy pequeñas con un periodo de seguimiento corto de las que no se pueden extraer conclusiones sobre eficacia213.
Recomendaciones
| D | Se puede ofrecer prostatectomía radical de rescate tras tratamiento radioterápico a aquellos pacientes con recurrencia local que presenten pocas comorbilidades asociadas, una esperanza de vida de al menos 10 años, con cT1–T2, Gleason <7 y un PSA prequirúrgico <10 ng/ml. |
| D | La terapia hormonal debe considerarse una opción terapéutica de rescate en aquellos pacientes tratados mediante radioterapia y con recurrencia local de la enfermedad a quienes no se les puede ofrecer prostatectomía radical de rescate. |
| D | La adopción de otras alternativas terapéuticas de rescate (crioterapia o ultrasonidos focalizados de alta intensidad) debe considerarse dentro del campo de la experimentación. |
| D | RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: Se deberían poner en marcha ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate locales en cuanto a supervivencia y calidad de vida, en varones con recaída bioquímica tras radioterapia o braquiterapia. |
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
