No se han localizado estudios que comparen prostatectomía con radioterapia en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado; pero, con relación a estos pacientes, se sabe lo siguiente:
– Con la prostatectomía, por la propia definición de lo que es un cáncer localmente avanzado, existe la probabilidad de que no se elimine completamente el tumor. El efecto adverso más importante de este tratamiento es la incontinencia urinaria, que altera mucho la calidad de vida de los operados (en pacientes con cáncer de próstata localizado¹²⁶, el riesgo de incontinencia es 14–16%).
– La radioterapia tiene resultados similares de eficacia a los de la prostatectomía, pero mayor seguridad. Los efectos secundarios más importantes con este tratamiento son rectales (en cáncer de próstata localizado¹²⁶, en el que se utilizan dosis menores, el riesgo de tenesmo es un 35% y de hemorroides dolorosas, 16%).

La revisión sistemática de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t¹³³, pretende analizar la efectividad y seguridad del tratamiento con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que es una variante técnica (más avanzada) de la radioterapia conformada tridimensional, en pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado (T1–T3). Concluye que la evidencia científica sobre la efectividad y seguridad de la IMRT frente a la radioterapia conformada es escasa y de baja calidad, y que los estudios que han trabajado con la IMRT no han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el control de la enfermedad o la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado al compararla con la 3D-CRT a dosis equivalentes. En cuanto a la seguridad, la revisión concluye que la IMRT presenta menor toxicidad rectal tardía y sexual al compararla con la 3D-CRT en los pacientes con cáncer de próstata.

En el estudio de McLeod et al.¹⁶⁹, al comparar HT (con bicalutamida 150 mg/día) añadida al WW vs. WW en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, la bicalutamida obtuvo mejores resultados en la SLPB, además de presentar una tendencia a mejorar la SG.

Los estudios analizados por Kumar et al.¹⁶⁸ que comparan RT + HT neoadyuvante vs. RT en el tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado, ofrecen los siguientes resultados relevantes:
– Para la SG a 8 años, no se encontraron mejores resultados con la HT neoadyuvante para el global de pacientes, aunque sí se apreció mejoría en los que presentaban tumores con puntuación de Gleason de 2 a 6.
– Para la supervivencia libre de enfermedad a 5 años, se encontró un HR estadísticamente significativo¹⁷⁴. A los 8 años, el porcentaje de pacientes libres de enfermedad fue mayor en el grupo de tratamiento neoadyuvante¹⁷⁵.
– Para la supervivencia libre de enfermedad bioquímica, se obtuvo un OR agrupado muy significativo a favor de la HT neoadyuvante.

Jereczek-Fossa et al.¹⁵³ pretenden revisar el tratamiento con radioterapia para el cáncer de próstata no metastásico. Encuentran que la adición de tratamiento hormonal neoadyuvante a la radioterapia incrementa la supervivencia libre de enfermedad en pacientes T1–T4. En estos estudios, la duración habitual del tratamiento hormonal es variable; en la mayoría de los casos, en torno a los 3 meses.

Cuando se utilizan análogos LHRH como adyuvante, mejoran los resultados de forma significativa con respecto a la SG, la supervivencia libre de enfermedad, el riesgo de metástasis a distancia y la SLPB a 5 y 9 años¹⁷⁶,¹⁷⁷. Con respecto al fallo locorregional, se han demostrado mejores resultados a los 5 años¹⁷⁶. Para la supervivencia cáncer-específica, hay mejoría significativa con el tratamiento combinado a 5 años¹⁷⁶ pero no a los 12 años¹⁷⁷.

La hormonoterapia adyuvante con bicalutamida, con una mediana de seguimiento de 7,4 años demostró mejores resultados para el tratamiento combinado con respecto a la SG y la supervivencia libre de enfermedad¹⁷⁸.

La revisión sistemática de Sharifi et al.¹⁷⁹ encuentra que en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, la deprivación androgénica adyuvante a la radioterapia mejora la SG a los 5 años y a los 10 años de forma estadísticamente significativa.

En los estudios sobre la adyuvancia hormonal tras radioterapia que se presentan por la revisión sistemática de Jereczek-Fossa et al.¹⁵³, la duración habitual del tratamiento hormonal adyuvante en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado es de 2–3 años.

McLeod et al.¹⁶⁹ incluyen pacientes T1–T4 Nx, en los que se compara la administración de bicalutamida (150 mg/día) adyuvante al tratamiento local (prostatectomía o RT) o a esperar y ver (WW) vs. tratamiento local o WW. En este estudio, al comparar bicalutamida con prostatectomía vs. prostatectomía, la bicalutamida obtuvo mejores resultados en la SLPB, pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la SG con un seguimiento máximo de 10 años.

Sharifi et al.¹⁷⁹ pretenden analizar los riesgos y beneficios de la deprivación androgénica en el cáncer de próstata localmente avanzado y en el cáncer de próstata localizado de alto riesgo. Encuentran que, en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía en la que se detecta afectación ganglionar, la deprivación androgénica adyuvante mejora la SG a 10 años.

El estudio de Akakura et al.¹⁸⁰ es un ensayo clínico aleatorio que pretende identificar la eficacia y seguridad de la prostatectomía + HT neoadyuvante y adyuvante vs. RT + HT neoadyuvante y adyuvante. Encuentran que los pacientes que reciben prostatectomía + HT presentan resultados equivalentes a largo plazo (10 años) al compararlos con los que reciben RT + HT.

En la revisión de Kumar¹⁶⁸ se encuentra que hay más eventos adversos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia) en los grupos que reciben tratamiento local y hormonal que en los pacientes que solamente reciben tratamientos locales.

Green et al.¹⁸¹ abordan de manera destacada la calidad de vida de los pacientes tratados por cáncer de próstata no localizado, en los que se pone de manifiesto una afectación de la función sexual durante el tratamiento hormonal. Se trata de población anciana o de edad avanzada y con niveles medios-bajos de función sexual previa.

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), del Reino Unido, ha realizado dos revisiones sistemáticas que abordan la utilización de la crioterapia¹⁸³ y los HIFU¹³⁷ como intervenciones primarias para el cáncer de próstata no metastásico. Concluyen que la evidencia científica disponible sobre estos tratamientos para el cáncer de próstata localmente avanzado es escasa y de baja calidad.

La revisión sistemática de Shelley et al.¹³⁸ compara la eficacia y los efectos adversos de la crioterapia con los de otros tratamientos primarios (prostatectomía radical, radioterapia y observación) para el manejo de pacientes con cáncer de próstata T1–T3. Sólo encuentra un estudio comparativo, y en él no se muestran los resultados de forma separada para el cáncer de próstata localmente avanzado.También concluyen que se trata de un procedimiento experimental y, por lo tanto, no constituye una primera elección.