- 3. Cáncer de próstata localizado
- 3.1. Factores pronósticos
- 3.1.1. Grado Gleason
- 3.1.2. Antígeno específico prostático (PSA)
- 3.1.3. Foco de origen
- 3.1.4. Multifocalidad
- 3.1.5. Extensión extracapsular
- 3.1.6. Invasión de vesículas seminales
- 3.1.7. Márgenes quirúrgicos positivos
- 3.1.8. Volumen tumoral
- 3.1.9. Edad
- 3.1.10. Densidad microvascular
- 3.1.11. Hallazgos morfométricos
- 3.1.12 E-caderina
- 3.1.13. Factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGF)
- 3.1.14. p53
- 3.1.15. p27
- 3.1.16. p21
- 3.1.17 ADN diploide
- 3.1.18. Ki-67 L
- 3.1.19 Porcentaje de celulas en fase S
- 3.1.20. Perfiles de exptesión genética
- 3.1.21. Receptores androgénicos
- 3.2. Elección del tratamiento inicial
- 3.2.1. Prostatectomía radical vs. otros tratamientos
- 3.2.2. Distintas técnicas radioterápicas
- 3.2.3. Tratamiento hormonal adyuvante/neoadyuvante
- 3.2.4. Tratamientos experimentales
- 3.3. Cirugía
- 3.4. Radioterapia
- 3.5. Hormonoterapia
- 3.6. Seguimiento
- Anexos
- Bibliografía
- Listado completo de tablas y figuras
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
3.3. Cirugía
- En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado en el que está indicada la cirugía, ¿cuál es la eficacia y seguridad de los distintos tipos de cirugía radical laparoscópica (transperitoneal o extraperitoneal, con asistencia robótica o sin ella) en comparación con la prostatectomía radical abierta?
- En un paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al que indicamos una cirugía radical con intención curativa, ¿la linfadenectomía aumenta las tasas de curación de la enfermedad? En caso de realizarla, ¿qué es mejor, linfadenectomía extendida o limitada?
- En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al que se le indica una prostatectomía radical, ¿qué porcentajes de márgenes quirúrgicos positivos se obtienen cuando se decide conservar o no conservar los haces neurovasculares (uni o bilateralmente)? ¿Y qué resultados obtendremos respecto a la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil?
3.3.1. Prostatectomía radical laparoscópica
La prostatectomía radical se puede realizar con una incisión retropúbica o perineal, utilizando una técnica laparoscópica o no. La realización de prostatectomía radical con un laparoscopio elimina la necesidad de hacer incisiones extensas en el cuerpo. Permite realizar linfadenectomía y conservación de haces neurovasculares, además de la utilización de brazos robóticos que faciliten la operación. Se puede hacer por vía transperitoneal o extraperitoneal139-143.
Para la incorporación de un método mínimamente invasivo es necesario que los resultados oncológicos y funcionales obtenidos con la nueva técnica sean al menos equivalentes a los de la prueba de referencia139.
La evaluación de la tasa de márgenes quirúrgicos positivos es fundamental para valorar adecuadamente distintos procedimientos quirúrgicos desde el punto de vista oncológico144. El hallazgo de márgenes quirúrgicos positivos en pacientes prostatectomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica145.
Guazzoni et al.144 analizan 120 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado sometidos a prostatectomía radical abierta (PRA) o laparoscópica( e) (PRL) realizadas por un mismo cirujano, con mucha experiencia en ambas técnicas. No se encuentran diferencias en las tasas de márgenes quirúrgicos positivos al comparar ambos grupos (PRA vs. PRL), pero hay mejores resultados con la laparoscópica para la pérdida sanguínea, porcentaje de retirada del catéter antes de 5 días, duración de la intervención, y dolor postoperatorio en el primer día. No se aportan datos en términos de eficacia y seguridad a largo plazo.
El National Institute for Health and Clinical Excellence140 evalúa la eficacia y seguridad de la PRL, en comparación con la PRA, para el cáncer de próstata localizado. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas ni para la supervivencia libre de recurrencia bioquímica ni para la continencia urinaria entre PRL (transperitoneal: PLTP, extraperitoneal: PLEP o asistida robóticamente: PLAR) y PRA con un seguimiento inferior a 3 años. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas con respecto a la continencia urinaria. Con respecto a la impotencia sexual, aunque no se encuentran diferencias significativas, existe una tendencia a obtener mejores resultados para la PRL en diferentes estudios.
Tooher et al.146 comparan PRL (transperitoneal, extraperitoneal o asistida robóticamente) y PRA. La seguridad y los efectos adversos, incluida continencia urinaria, son muy parecidos entre los distintos tipos de PRL y la PRA: PLTP vs. PRA, similar; PLEP vs. PRA, similar; PLAR vs. PRA, mayor tasa de complicaciones para la PRA.
Además de depender de criterios clínicos, la aplicación o no de PRL depende de los medios disponibles en el centro hospitalario. Por ejemplo, la PRL robótica existe en muy pocos centros públicos españoles.
La curva de aprendizaje para la prostatectomía radical laparoscópica es mucho más larga con respecto a la abierta, pero la de la robótica es mucho menor que la laparoscópica convencional146.
Hu et al.143 incluyeron 2.702 hombres tratados con PRL vs. PRA. Al comparar los pacientes de ambos grupos, se observó que los tratados con PRL eran más jóvenes. En este estudio no se ofreció información sobre otros datos clínicos o anatomopatológicos relevantes (PSA preoperatorio, Gleason, estadio clínico). Se encontró una menor tasa de complicaciones preoperatorias con el tratamiento mínimamente invasivo, además de estancias hospitalarias más cortas. Sin embargo, los pacientes en los que se utilizó PRL recibieron un tratamiento de rescate de forma más frecuente que aquellos en los que se aplicó PRA. Al analizar la necesidad de tratamiento de rescate en función del número de PRL que había realizado el cirujano en el año anterior, se obtuvieron mejores resultados para profesionales más experimentados, aunque la necesidad de tratamiento posterior de rescate siguió siendo mayor que con la PRA.
3.3.2. Linfadenectomía
La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes que reciben prostatectomía radical se ha justificado con dos posibles objetivos147-149:
– La eliminación de metástasis ganglionares microscópicas, lo que en teoría permitiría aumentar la supervivencia de los pacientes y el tiempo libre de enfermedad.
– La identificación más precisa de pacientes con ganglios linfáticos positivos, lo que permitiría una mejor estadificación del cáncer, y con ello la aplicación de un tratamiento más adecuado a la realidad del paciente.
La linfadenectomía pélvica extendida(f) incluye un mayor número de ganglios linfáticos que la limitada o estándar(g).
En el estudio de Bhatta-Dhar et al.150, con seguimiento a 6 años, no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia libre de fracaso bioquímico al comparar los pacientes con LNF vs. no LNF.
Allaf et al.147 comparan linfadenectomía extendida vs. limitada. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados de SLPB a los 5 años, ni al comparar extendida vs. limitada en los pacientes con ganglios linfáticos positivos, aunque hubo una tendencia a mejores resultados de supervivencia en los pacientes que se sometieron a la disección extendida. Con la extendida se detectaron más ganglios positivos y más pacientes con afectación ganglionar.
El estudio de Bader et al.148 incluye hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado sometidos a prostatectomía, comparando los resultados con LNF y sin LFN. La existencia de ganglios linfáticos positivos se asocia de forma estadísticamente significativa con mayor riesgo de progresión, menor supervivencia del cáncer específica a los 5 años y mayor probabilidad de recaída.
El estudio de Clark et al.149 compara linfadenectomía extendida vs. limitada. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con respecto a las complicaciones quirúrgicas unilaterales.
Si se tiene como objetivo aumentar las tasas de curación, parece que la linfadenectomía extendida no está indicada para los pacientes con cáncer de próstata localizado, excepto en estudios clínicos. En pacientes de riesgo intermedio o alto podría utilizarse sólo para mejorar la estadificación del paciente.
3.3.3. Conservación de haces neurovasculares
La conservación de los haces neurovasculares que rodean a la próstata al realizar cirugía radical pretende mejorar funcionalmente al paciente, especialmente en la esfera sexual pero también con respecto a la continencia urinaria145,151,152. Sin embargo, no hay que olvidar que el objetivo de la prostatectomía radical es eliminar completamente el tumor4,17,145, y que el hallazgo de márgenes quirúrgicos (microscópicos) positivos en pacientes prostatectomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica145.
El estudio de Sofer et al.145 evalúa el efecto de la prostatectomía radical (PR) con conservación de haces neurovasculares (CHN) vs. PR sin CHN. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar la PB de los pacientes con CHN vs. pacientes sin CHN a los 3 años de la cirugía, ni al comparar CHN unilateral vs. CHN bilateral vs. pacientes sin CHN. Ajustando por varias variables confusoras (edad, PSA y Gleason), la probabilidad de tener márgenes quirúrgicos positivos no difirió de forma estadísticamente significativa entre ambos grupos.
El estudio de Robinson et al.127 compara los porcentajes de disfunción eréctil tras PR con CHN vs. otros tratamientos. Para pacientes con cáncer de próstata localizado a los que se les realiza una prostatectomía, hay una tendencia a que la probabilidad de mantener la función eréctil sea mayor cuando se conservan los haces neurovasculares.
Kundu et al.151 realiza PR retropúbica con CHN o sin CHN, uni o bilateralmente. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la recuperación de continencia urinaria al comparar PR con CHN vs. PR sin CHN (seguimiento mínimo de 18 meses).
El estudio de Wille et al.152 analiza resultados de continencia urinaria post-PR en función de una serie de variables. Concluye que la CHN (tanto uni como bilateralmente) no afecta a los resultados de continencia urinaria (no hay diferencias estadísticamente significativas entre la realización o no de CHN en PR).
En resumen, los diferentes estudios apuntan a que no hay diferencias entre conservar los haces o no respecto a márgenes e incontinencia, pero sí respecto a la potencia sexual, en estudios con seguimiento mínimo de 1 año.
Los pacientes prostatectomizados son cada vez más jóvenes, por lo que el mantenimiento de la función eréctil (además de la continencia urinaria) es un importante aspecto a considerar a la hora de decidir el tratamiento.
Recomendaciones
| B | En el cáncer de próstata clínicamente localizado con indicación de prostatectomía radical puede utilizarse tanto la cirugía laparoscópica como la abierta. |
| C | En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), no es necesario realizar linfadenectomía en el momento de la prostatectomía radical. |
| D | En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio o alto tratados mediante prostatectomía radical debe realizarse linfadenectomía. |
| D | En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se indica prostatectomía radical, se recomienda conservar los haces neurovasculares cuando los hallazgos intraoperatorios lo permitan. |
Bibliografía
-
7. Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Instituto de Salud Carlos III. Servidor Interactivo de Información Epidemiológica. Ariadna: Mortalidad por cáncer y otras causas. Gráficas. Última actualización: 6 de febrero de 2008 [consultada 10 marzo de 2008]. Disponible en: http://cne.isciii.es.
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
