En el ensayo clínico aleatorizado de Bill-Axelson et al.¹¹⁸, se compara la eficacia de prostatectomía radical vs. esperar y ver (watchful waiting) en pacientes con cáncer de próstata localizado, siendo la cirugía más eficaz que esperar y ver de forma estadísticamente significativa.

Steineck et al.¹¹⁹ comparan la calidad de vida de prostatectomía radical vs. esperar y ver (watchful waiting) en pacientes con cáncer de próstata localizado. Se considera que las únicas diferencias clínicamente significativas con respecto a la calidad de vida entre ambos tratamientos son las relativas a la esfera sexual, en la que existen mejores resultados para esperar y ver.

Klotz et al.¹¹⁷ evaluaron una serie de 299 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. Con un seguimiento medio de 5,3 años, el 15% de los pacientes experimentó progresión bioquímica precoz; el 3%, progresión clínica; el 4%, progresión histológica, y el 12% solicitó tratamiento radical. A los 8 años, la SG fue del 85% y la supervivencia cáncer-específica del 99,2% (100% de las muertes por cáncer de próstata tuvieron un tiempo de duplicación del PSA <2 años).

La revisión sistemática de Martin et al.¹²⁰comparaba protocolos de vigilancia activa en pacientes con cáncer de próstata localizado, incluyendo 5 series de casos. Sólo coincidían en utilizar la determinación del PSA y el tacto rectal en la vigilancia activa, valorándolos inicialmente cada trimestre y, posteriormente, cada 6 meses.

La guía de práctica clínica sobre cáncer de próstata del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido^16,17 recomienda la vigilancia activa de manera especial en pacientes con estadio clínico cT1, Gleason 3 + 3, PSA <0,15 ng/ml y menos del 50% de cilindros afectados en la biopsia.También propone ofrecer la vigilancia activa a otros pacientes de bajo riesgo y discutirla como alternativa para pacientes de riesgo intermedio.

En el borrador inicial de dicha guía se recomendaba el seguimiento de los pacientes que optaran por la vigilancia activa con las siguientes medidas^121,122:

– Biopsias repetidas al año, a los 4 años y a los 7 años, con al menos 10 cilindros en cada biopsia.

– Determinaciones de PSA cada 3 meses durante los primeros 2 años y cada 6 meses a partir de ese momento.

– Estimación de la velocidad del PSA con regresión lineal, utilizando al menos 5 determinaciones de PSA que se extiendan durante al menos un año.

También se aconsejaba tratamiento radical en los pacientes con alguno de los datos siguientes: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor grado o mayor extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enfermedad localmente avanzada en el tacto rectal^121,122 .

En la revisión sistemática de Nilsson et al.¹²³ sobre los efectos de la radioterapia para el cáncer de próstata se incluyen estudios en los que se comparan los efectos de la radioterapia sola vs. radioterapia con una intervención asociada. Concluye que, hay grandes series de pacientes que indican que los resultados de eficacia de la radioterapia externa (RTE) y la braquiterapia (BQ) son similares a los de la prostatectomía radical (PR) para pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml).

En la revisión sistemática del Medical Services Advisory Committee (MSAC) del Ministerio de Sanidad de Australia¹²⁴, se evalúa la braquiterapia con implantes permanentes de I-125 en pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo. Concluye que la evidencia disponible no demuestra que existan diferencias en la supervivencia o la progresión de la enfermedad en estos pacientes al comparar RTE vs. PR vs. BQ.

El Centro de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Noruega (SINTEF)¹²⁵ analiza la braquiterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado, y no encontraron diferencias en la SLPB a 5 años.También analizaron otros estudios que comparaban BQ vs. RTE, y en los que no se encontraron diferencias en la SLPB a 5 y 7 años. Al comparar BQ + RTE vs. RTE, un estudio de casos y controles encontró una mayor SLPB a 5 años para el tratamiento combinado (67% vs. 44%), aunque en este estudio el seguimiento fue incompleto y la media de edad del grupo control era 5 años mayor. Los autores concluyeron que la BQ comparada con RTE o con PR parece obtener resultados comparables, aunque la evidencia es escasa.

Nilsson et al.¹²³ analizan la utilización de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR, high dose rate brachytherapy) en pacientes con cáncer de próstata. La revisión concluye que la dosis mínima total que se obtiene con esta técnica es muy superior a las que se alcanzan con 3D-CRT, con una toxicidad aceptable, y que en la mayoría de los pacientes se induce curación local, incluso en los de alto riesgo.

La revisión sistemática del MSAC¹²⁴ también compara la toxicidad de la braquiterapia vs. radioterapia externa vs. prostatectomía radical, encontrando que, a corto plazo, la braquiterapia tiene igual o menor toxicidad que RTE y PR en el ámbito de la función sexual; que para la incontinencia urinaria la BQ tiene mejores resultados que la PR; que para la obstrucción uretral, la BQ tiene peores resultados que RTE y que para la toxicidad rectal, BQ y RTE tienen resultados similares y peores que PR. Es decir, los perfiles de toxicidad para PR, RTE y BQ son diferentes. Se necesita más evidencia sobre la seguridad y eficacia de la BQ para el tratamiento del cáncer de próstata, pero puede recomendarse su utilización para pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo, volumen glandular menor a 40 cc y disponibilidad del tratamiento (no existe la posibilidad de aplicarlo en todos los centros públicos españoles).

Potosky et al.¹²⁶ comparan los efectos adversos de PR vs. RTE, con 5 años de seguimiento. A los 2 años el porcentaje (ajustado) de pacientes con impotencia es significativamente mayor en los pacientes sometidos a PR que en los tratados con RTE. Entre los 2 y los 5 años, la función sexual en los pacientes sometidos a RTE empeora, aunque a los 5 años se siguen encontrando diferencias significativas entre ambos tratamientos.

En la revisión sistemática del SINTEF¹²⁵ que analiza la braquiterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado, se analizó un estudio de casos y controles que comparaba BQ vs. RTE, en el que se encontraron tasas mayores de obstrucción urinaria en pacientes tratados con BQ, pero no se hallaron diferencias con respecto a la función sexual o la proctitis. También analizó una serie de casos que comparaba BQ vs. BQ + RTE, en la que encontraron más pacientes con complicaciones rectales en los pacientes tratados con BQ de forma exclusiva.

El estudio de Robinson et al.¹²⁷ compara los porcentajes de disfunción eréctil tras PR con conservación de haces neurovasculares (CHN) vs. otros tratamientos. Se encuentra que la probabilidad de mantener la función eréctil un año después del tratamiento, ajustando por edad, es más elevada para la BQ sola.

Morris et al.¹²⁸comparan la radioterapia conformada con la convencional para tratamiento del cáncer de próstata localizado. Concluyen que, a dosis similares, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas para el control local de la enfermedad, la supervivencia libre de enfermedad, la SLPB o la SG. Estos resultados se mantienen incluso con tratamiento hormonal añadido en ambos grupos.

Morris¹²⁸ revisa la toxicidad aguda inducida por dosis similares de radiación aplicadas mediante radioterapia convencional y conformada, identificando tres estudios aleatorizados con información relevante:

En el estudio de Dearnaley et al. del año 1999¹²⁹, se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de toxicidad gastrointestinal aguda grado ≥2 (proctitis con sangrado), encontrando una frecuencia del 5% para la radioterapia conformada y del 15% para la convencional, cuando se aplican dosis de 64 Gy. No se encontraron diferencias significativas en la función vesical.

En el ensayo de Koper et al.¹³⁰, en el que se aplica en ambos grupos una dosis de 66 Gy, se observa una toxicidad gastrointestinal grado 2 del 32% para la radioterapia convencional y del 19% para la radioterapia conformada, caracterizada por toxicidad anal y proctitis (p = 0,02).

Storey et al.¹³¹, que comparan la radioterapia convencional con la radioterapia conformada con escalada de dosis, no identifican diferencias estadísticamente significativas en la toxicidad aguda rectal o de vejiga.

Además, en la revisión de Morris también se identificaron 15 artículos no aleatorizados en los que, en cuanto a toxicidad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar la aplicación de radioterapia conformada vs. radioterapia convencional, administrando dosis de radiación equivalentes. Seguimiento de tiempo mínimo de 2 años.

Dearnaley et al.¹³² obtuvieron mejores resultados en la toxicidad intestinal, (sin diferencias estadísticamente significativas) para el grupo de radioterapia conformada con escalada de dosis.

La revisión sistemática de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t¹³³ , pretende analizar la efectividad y seguridad del tratamiento con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que es una variante técnica (más avanzada) de la radioterapia conformada tridimensional, en pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado (T1–T3). No se encuentran diferencias estadísticamente significativas respecto a la eficacia. En cuanto a la seguridad, se encuentran mejores resultados (de forma estadísticamente significativa) para la IMRT en la calidad de vida relacionada con la esfera sexual. Los pacientes tratados con IMRT también obtienen resultados más favorables en relación con la toxicidad rectal tardía grado 2–3 (p <0,001).

Hummel et al.¹³⁶ intentan evaluar la efectividad clínica de la crioterapia (crioablación de la próstata) e HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad), y concluyen que no existe evidencia que las apoye como una primera línea de tratamiento.

Otra revisión sistemática del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)¹³⁷ evalúa la eficacia y seguridad de los HIFU. También concluye que es un procedimiento experimental, no un tratamiento de primera elección.

Shelley et al.¹³⁸ comparan la eficacia y los efectos adversos de la crioterapia con los de otros tratamientos primarios (prostatectomía radical, radioterapia y observación) para el manejo de pacientes con cáncer de próstata T1–T3. Consideran que la crioterapia es un procedimiento experimental, y por lo tanto, no es de primera elección.