- 3. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial
- 3.1. Intervenciones psicológicas
- 3.2. Intervenciones sociales
- 3.3. Intervenciones de nivel de servicios
- 3.4. Intervenciones con subpoblaciones específicas
- Anexos
- Bibliografía
- : Apartados con Preguntas
- : Apartados con Recomendaciones
(267 Kb)3.4. Intervenciones con subpoblaciones específicas
3.4.1. TMG con diagnóstico dual
Por diferentes razones, el abuso de sustancias es una comorbilidad frecuente en personas con TMG y conlleva un empeoramiento del cuadro clínico, de su manejo clínico y de su pronóstico. Entre las consecuencias del diagnóstico dual tenemos el aumento de la no adherencia y los abandonos del tratamiento, mayores recaídas, suicidios, contagios de enfermedades víricas vía parenteral, abandonos del hogar, conductas disruptivas con agresión, problemas legales, menores recursos económicos y menor apoyo social36.
Los tratamientos psiquiátricos y de drogodependencias han estado tradicionalmente separados y pueden diferir en supuestos teóricos y modos de implementación. Allí donde las redes de Salud Mental y Drogodependencias han estado o están separadas administrativamente, el tratamiento psiquiátrico o psicosocial del TMG y los programas de tratamiento a las drogodependencias se han ofertado separadamente, de una forma paralela o secuencial, ambas con posibilidad de no ser optimizadas, al tener que negociar el paciente con dos equipos separados. En otras ocasiones, la presencia de ambos diagnósticos comprometía la asistencia en paralelo, requiriendo la atemperación o control del “otro problema” por una red, para la incorporación a la segunda (control de la toxicomanía para poder incorporarse a programas específicos de rehabilitación psicosocial “sin” el handicap de la toxicomanía activa; o, por el contrario, rechazo en unidades de deshabituación hasta la consecución de una estabilidad clínica).
Por estas razones, se está cuestionando la efectividad de los programas integrados para el tratamiento o reducción del abuso de sustancias en pacientes con TMG. El objetivo es conocer las pruebas de la importancia de la provisión de los programas de tratamiento de adicciones y los programas de rehabilitación psicosocial por un solo equipo coordinado para la consecución de los objetivos de ambos programas.
En algunos de los estudios evaluados, la intervención del grupo control excede lo que en nuestro medio sería tratamiento estándar, lo que favorecería la no aparición de diferencias entre las intervenciones comparadas. También se ha encontrado ausencia de datos provenientes de estudios de calidad que muestren que los tratamientos integrados son más efectivos que los tratamientos no integrados, aunque ambas intervenciones muestran eficacia comparadas con el tratamiento estándar para los pacientes TMG duales.
Otro aspecto relevante es que estos trabajos científicos provienen exclusivamente de países anglosajones y generan dudas sobre la extrapolación a nuestro medio, ya que no existen equipos/programas de tratamiento asertivo comunitario integrados para patología dual; aunque sí existen equipos de tratamiento integrado.
¿Qué tipo de tratamiento muestra mayores beneficios en personas con TMG y abuso de sustancias, integrado o en paralelo?
En el estudio de Cleary et al.36 se valora el efecto de las intervenciones psicosociales en la reducción de consumo de sustancias en pacientes con TMG. Los datos aportados por este trabajo indican que no hay diferencias entre el tratamiento integrado a largo plazo (36 meses) y el tratamiento estándar (que incluía las mismas intervenciones, excepto el tratamiento asertivo comunitario, que no eran desarrolladas de manera coordinada por el mismo equipo, sino por diferentes equipos). Tampoco hay diferencias entre el tratamiento a largo plazo (36 meses) integrado y el tratamiento estándar en relación al abandono del tratamiento y rehospitalizaciones.
Morse et al.149 realizaron un estudio en personas con TMG y abuso de sustancias y “sin hogar”. El objetivo era evaluar el programa de TAC integrado o TAC estándar con tratamiento estándar. Se encontraron que no había diferencias entre el TAC integrado y el TAC estándar en cuanto a satisfacción y a la estabilidad de alojamiento a los 24 meses, aunque sí entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estándar.
Finalmente Cheng et al.150 que evalúa la intervención integrada con alojamiento protegido en un centro médico de atención a veteranos “sin hogar” con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias (sin especificar los porcentajes de diagnósticos psiquiátricos y de abuso de sustancias de la muestra), señala que el abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo mejora el consumo de sustancias cuando se compara con el tratamiento estándar.
También indican que, parece más favorable el abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo comparado con CM y con tratamiento estándar, en la reducción de tiempo de estancia en las instituciones.
Recomendaciones
| B | Las personas con TMG con diagnóstico dual deben seguir programas de intervención psicosocial y programas de tratamiento de drogodependencias, ambos de modo integrado o en paralelo. |
| B | Los programas de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnóstico dual deberán de tener un carácter multicomponente, ser intensivos y prolongados. |
| C | En personas con TMG con diagnóstico dual y en situación de sin hogar, los programas de tratamiento deberían incorporar el alojamiento protegido como prestación. |
| √ | Cuando la atención a las personas con TMG y diagnóstico dual se realice en paralelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinación entre los diferentes niveles sanitarios y sociales. |
3.4.2. TMG “sin hogar”
El término “sin hogar” (homeless) hace referencia a una mezcla de estados que incluye a los que no tienen literalmente techo (rooflessness), los que no tienen domicilio estable (houselessness) o los que viven en condiciones precarias o inadecuadas151.
La prevalencia de esquizofrenia en personas sin hogar es variable, aunque los estudios de más calidad han establecido la prevalencia en esta población en un rango de entre 4% y 16%, con una media de 11%. Las tasas más altas correspondían a los subgrupos más jóvenes, a las mujeres y a los crónicamente sin hogar. En el año 2002, una revisión concluyó que la esquizofrenia es de 7 a 10 veces más frecuente en personas sin hogar que en población con alojamiento estable152. En esta revisión se incluyen datos de un estudio español en el se ofrecen cifras situadas en el rango más bajo153. Una revisión más reciente154 ofrece en sus resultados una heterogeneidad mayor, con cifras de 12% de prevalencia media de trastorno psicótico en un rango de 2,8%–42,3%. Otro dato importante es que, de esta población, solo un tercio recibe tratamiento151.
La atención a las personas “sin hogar” y que padecen TMG se basa en la unión de los servicios que prestan alojamiento y los que prestan atención clínica; esta unión tiene dos enfoques: el enfoque tradicional, denominado en la literatura anglosajona modelo de continuum housing, se basa en la oferta de una gama de alojamientos proporcionados por el mismo equipo que proporciona la atención clínica, favoreciendo la progresión del usuario hacia alojamientos más independientes a medida que gana estabilidad clínica. Enfoques más modernos (supported housing) proponen considerar el alojamiento de forma independiente a la estabilidad clínica, basándose en alojamientos comunitarios normalizados y servicios clínicos independientes que dan apoyo cuando son requeridos95. Existen por otra parte propuestas en las que se da preferencia al alojamiento (housing first), sin requisitos previos de estabilidad clínica o no consumo de tóxicos155.
La atención clínica para el subgrupo de pacientes “sin hogar” puede ser estructurada en tres tipos de programas e intervenciones que se solapan156:
- Servicios de alcance destinados a personas “sin hogar” resistentes a buscar tratamiento por sí mismas.
- Servicios de Case Management y TAC que se basan en las relaciones personalizadas como medio de acceder a los servicios.
- Alojamientos y trabajo comunitario para facilitar la estabilidad en el alojamiento. Especial atención merece el tratamiento asertivo comunitario como forma de abordar el problema.
En este apartado se hará referencia a las modalidades específicas de TAC destinadas a tratar con personas “sin hogar”. A menudo estos programas de TAC presentan modificaciones del programa original para abordar las necesidades específicas de este subgrupo de pacientes155.
¿Qué intervención es más eficaz en personas con TMG y “sin hogar”?
En el estudio de McHugo et al.95 se analizan 2 programas comunitarios de ICM (Intensive Case Management) que se diferencian en el enfoque de la intervención del alojamiento (integrados vs. paralelos). Los resultados indican que los pacientes que están en un sistema de alojamiento integrado (alojamiento + servicios clínicos) pasan menos tiempo sin hogar, más tiempo en residencia estable y en apartamento propio, presentan menos severidad de síntomas psiquiátricos y muestran mayor satisfacción general de vida que los participantes en el programa paralelo.
Tsemberis et al.157 asignan la muestra a estudiar al grupo de continuidad de cuidados (alojamiento y atención clínica siguiendo modelo continuum), o al alojamiento sin condicionantes clínicos (modelo housing first). Se encuentra que los pacientes que acceden a un alojamiento sin condicionantes previos (modelo housing first) descienden más rápidamente en las tasas de permanecer en el estatus de “sin hogar” y permanecen más tiempo con alojamiento estable que los que han de pasar por un periodo de sobriedad y aceptación de tratamiento.
En la revisión de Coldwell y Bender158 se compara el TAC frente a Case Management estándar o tratamiento estándar en personas con TMG “sin hogar”. Los resultados aportados indican que el TAC reduce el estado de “sin hogar” en un 37%, en comparación con CM, y que reduce los síntomas psiquiátricos. Sin embargo, no reduce las tasas de hospitalización.
En la otra revisión de Nelson et al.159 en donde se comparan TAC, Case Management y alojamiento con apoyo entre sí, se señala que los mejores resultados en estabilidad de alojamiento los obtienen los programas que incluyen alojamiento con apoyo, seguido del TAC.
Finalmente, en el estudio de Caplan et al.160 se aleatoriza la muestra (todos reciben ICM), y asigna a un programa residencial de alojamiento individual sin personal clínico o a alojamientos de 6 a 10 residentes, con habitación individual y personal clínico asignado. Los resultados parecen indicar que vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas, especialmente en pacientes sin abuso de sustancias.
Recomendaciones
| A | En las personas con TMG y “sin hogar” que precisen atención psiquiátrica e intervención psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial. |
| C | Cuando no haya abuso de sustancias activo, sería recomendable proporcionar alojamiento grupal a las personas con TMG y “sin hogar” incluidos en programas integrados de intervención. |
| C | Cuando no sea posible la utilización de programas de alojamiento y apoyo en la intervención psicosocial integrada de las personas con TMG “sin hogar”, se debería ofertar la intervención de un equipo de tratamiento asertivo comunitario. |
3.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental
Parece haber un acuerdo general sobre la elevada prevalencia de trastornos mentales en la población con discapacidad intelectual o retraso mental (entendido como la persona cuyo coeficiente intelectual se encuentra en 70 o por debajo de 70)161, a la vez que un menor acceso a los servicios especializados de salud mental. Varios factores pueden estar interfiriendo en ello; uno de ellos puede ser la percepción por parte de los profesionales de que las intervenciones psicológicas puedan ser ineficaces debido a los déficit cognitivos y las limitaciones verbales162.
Por otra parte, el adecuado diagnóstico de los síntomas, síndromes y entidades nosológicas en esta población puede estar limitado por el uso de los actuales criterios de clasificación diagnóstica. Más concretamente, el diagnóstico de trastornos psicóticos (trastorno esquizofrénico y relacionados, incluidos en TMG) está dificultado por el problema de distinguir las verdaderas alucinaciones de otras conductas no patológicas, como hablar solo o hablar con amigos imaginarios. Además, a esto hay que añadir una elevada prevalencia de sintomatología, pero escasa capacidad de detección (falta de criterios diagnósticos e instrumentos adaptados y validados para esta población) de trastornos psiquiátricos mayores. Por ello se ha propuesto que el uso de criterios e instrumentos diagnósticos adaptados al retraso mental163 podría mejorar la fiabilidad de los diagnósticos en esta población.
¿Qué tratamiento psicosocial es más efectivo en personas con TMG y nivel intelectual bajo?
De acuerdo al estudio de Martín et al.164, en el que se compara la efectividad del modelo TAC con el tratamiento comunitario estándar para el tratamiento de la enfermedad mental en retraso mental (RM) leve-moderado y TMG, no se hallaron diferencias entre el TAC y el tratamiento estándar. Sin embargo, si que se han observado resultados favorables en ambos tratamientos en cuanto a cubrir necesidades, mejorar la carga de cuidados y el nivel de funcionamiento de esta población. Respecto a la calidad de vida, incluso los resultados fueron favorables para el tratamiento estándar.
Debido a la poca evidencia encontrada se optó por incluir el estudio de Haddock et al. 165 en donde las personas que se describen padecen RM leve y esquizofrenia (están en tratamiento con antipsicóticos), y trastornos sensoperceptivos crónicos y resistentes. En este trabajo se describe la viabilidad de la terapia cognitivoconductual adaptada a esta población, incluyendo 2 casos en los que se integró intervención familiar. Los resultados de este estudio parecen indicar que la terapia cognitivo conductual adaptada, individual o con intervención familiar, es efectiva en población con nivel intelectual bajo y esquizofrenia, y puede ser eficaz como terapia complementaria en el tratamiento de la sintomatología psicótica crónica y resistente al tratamiento antipsicótico.
casos (3)
Recomendaciones
| B | En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de síntomas productivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual adaptada a esa condición. |
| √ | Para mejorar el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos incluidos en el concepto de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se deberán utilizar criterios adaptados e instrumentos específicos y validados. |
- 36. Cleary M, Hunt G, Matheson S, Siegfried N, Walter G. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001088.
- 95. McHugo GJ, Bebout RR, Harris M, Cleghorn S, Herring G, Xie H, et al. A randomized controlled trial of integrated versus parallel housing services for homeless adults with severe mental illness. Schizophr Bull. 2004;30(4):969-82.
- 149. Morse GA, Calsyn RJ, Dean KW, Helminiak TW, Wolff N, Drake RE, et al. Treating homeless clients with severe mental illness and substance use disorders: costs and outcomes. Community Ment Health J. 2006;42(4):377-404.
- 150. Cheng AL, Lin H, Kasprow W, Rosenheck RA. Impact of supported housing on clinical outcomes: analysis of a randomized trial using multiple imputation technique. J Nerv Ment Dis. 2007;195(1):83-8.
- 151. Wright NM, Tompkins CN. How can health services effectively meet the health needs of homeless people? Br J Gen Pract. 2006;56(525):286-93.
- 152. Folsom D, Jeste DV. Schizophrenia in homeless persons: a systematic review of the literature. Acta Psychiatr Scand. 2002;105(6):404-13.
- 153. Vázquez C, Muñoz M, Sanz J. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IIIR mental disorders among the homeless in Madrid: a European study using the CIDI. Acta Psychiatr Scand. 1997;95(6):523-30.
- 154. Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J. The Prevalence of Mental Disorders among the Homeless in Western Countries: Systematic Review and Meta-Regression Analysis. PLoS Med. 2008;5(12):e225.
- 155. Tsemberis SJ, Moran L, Shinn M, Asmussen SM, Shern DL. Consumer preference programs for individuals who are homeless and have psychiatric disabilities: a drop-in center and a supported housing program. Am J Community Psychol. 2003;32:305-17.
- 156. Rosenheck R. Cost-effectiveness of services for mentally ill homeless people: the application of research to policy and practice. Am J Psychiatry. 2000;157(10): 1563-70.
- 157. Tsemberis S, Gulcur L, Nakae M. Housing First, consumer choice, and harm reduction for homeless individuals with a dual diagnosis. Am J Public Health. 2004;94:651-6.
- 158. Coldwell CM, Bender WS. The effectiveness of assertive community treatment for homeless populations with severe mental illness: a meta-analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(3):393-9.
- 159. Nelson G, Aubry T, Lafrance A. A review of the literature on the effectiveness of housing and support, assertive community treatment, and intensive case management interventions for persons with mental illness who have been homeless. Am J Orthopsychiatry. 2007;77(3):350-61.
- 160. Caplan B, Schutt RK, Turner WM, Goldfinger SM, Seidman LJ. Change in neurocognition by housing type and substance abuse among formerly homeless seriously mentally ill persons. Schizophr Res. 2006;83(1):77-86.
- 161. Wechsler D. WAIS III: test de inteligencia para adultos: manual técnico. Buenos Aires: Paidós; 2002.
- 162. Hurley AD. Individual psychotherapy with mentally retarded individuals: a review and call for research. Res Dev Disabil. 1989;10(3):261-75.
- 163. Royal College of Psychiatrists. DC-LD: diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learning disabilities/mental retardation. London: Gaskell; 2001.
- 164. Martin G, Costello H, Leese M, Slade M, Bouras N, Higgins S, et al. An exploratory study of assertive community treatment for people with intellectual disability and psychiatric disorders: Conceptual, clinical, and service issues. J Intellect Disabil Res. 2005;49(7):516-24.
Última actualización: Enero 2010
