Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes.

V. resumida | Consulta rápida | Info. pacientes

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. El TDAH
  5. Diagnóstico
  6. Instrumentos de evaluación
  7. Tratamiento
  8. Estrategias diagnósticas y terapéuticas
  9. Aspectos éticos y legales
  10. Estrategias diagnósticas y terapeúticas
  11. Difusión e implementación
  12. Recomendaciones de investigación futura
  13. Bibliografía

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7. Tratamiento

7.1. Tratamiento psicológico

Preguntas a responder.

7.1.1. El tratamiento psicológico: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

7.1.2. ¿Qué tratamiento psicológico es eficaz en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes?

7.1.3. El tratamiento psicológico de niños y adolescentes: ¿Ha demostrado eficacia/ efectividad a corto y largo plazo?

7.1.4. ¿Cuál es la efectividad del tratamiento psicológico del TDAH en niños y adolescentes?

7.1.5. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento psicológico? ¿En qué momento del tratamiento se debería valorar su eficacia?

7.1.1. El tratamiento psicológico: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

Las intervenciones psicológicas que han mostrado alguna evidencia científi ca de efi cacia para el TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo conductual (TCC). El tipo de intervenciones que se aplican se describen brevemente a continuación.

 

Terapia de conducta

Basado en un análisis funcional de la conducta en el que se identifi can los factores que están manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea cambiar, se lleva a cabo la observación y registro de éstas, se analizan las contingencias existentes, se construye un nuevo sistema de contingencias acorde con los objetivos propuestos, se planifica un programa de reforzamientos y se evalúa el programa durante el tratamiento. Los reforzamientos positivos pueden incluir alabanza, atención positiva, recompensas y privilegios. Las técnicas para reducir los comportamientos no deseados incluyen el coste de respuesta, el tiempo fuera o aislamiento, la sobrecorrección, la extinción y el castigo. Otras técnicas de modificación de conducta son la economía de fichas que combina el reforzamiento positivo, el coste de respuesta y el contrato de contingencias.

 

Entrenamiento para padres

Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar información sobre el trastorno, el entrenamiento a los padres en técnicas de modificación de conducta para mejorar el manejo de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollo del niño. Los programas son estructurados, se desarrollan en un número específico de sesiones y se realizan habitualmente en grupo. Ejemplos de programas son: Triple P (Sanders, 2004)143; The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)144; Barkley, 199775; The Community Parent Education Program (Cunningham, 1998)145.

 

Terapia cognitiva al niño

La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar las cogniciones desadaptativas, poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y las emociones para sustituirlas por otras cogniciones más adecuadas. Estos objetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos, entre los que destacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones, autocontrol y resolución de problemas.

 

Entrenamiento en habilidades sociales

Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia, tienen dificultades en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en habilidades sociales emplea técnicas de la TCC y se realiza habitualmente en formato grupal.

 

 

7.1.2. ¿Qué tratamiento psicológico es eficaz
en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes?

La respuesta se fundamenta en las guías de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, una RS Cochrane de calidad 1++ de Bjornstad y Montgomery (2008)146, y un MA de calidad 1+ de Van der Oord et al. (2008)147. Se ha actualizado la búsqueda con un ECA publicado en el 2007 (Pfiffner, 2007)148.

La práctica totalidad de la evidencia científica mostrada estudia la efi cacia de intervenciones psicológicas basadas en la terapia conductual (TC) o terapia cognitivo conductual (TCC).

En la RS y el MA realizados en la GPC del NICE (2009)2 se incluyeron 10 ECA de estudios publicados entre 1997 y 2007. Las intervenciones psicológicas de todos los estudios incluidos estaban basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC). Dos ECA incluían sólo niños preescolares y la intervención consistía en entrenamiento a padres (Bor, 2002149; Sonuga-Barke, 2001150), como también en los dos ECA de niños con TDAH con una media de edad menor de 8 años (Hoath, 2002151; Hoofdakker, 2007152). Cuatro ECA incluían niños con TDAH con una media de edad superior a los 8 años y la intervención psicológica consistía en entrenamiento a los padres y al niño (Bloomquist, 1991153; Fehlings, 1991154; Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156). Finalmente 2 ECA con niños con una media de edad superior a 8 años incluían intervención psicológica al niño (Antshel, 2003157; González, 2002158). Los grupos de comparación incluían lista de espera, control sin tratamiento, y tratamiento habitual.

En la RS y el MA Cochrane realizado por Bjornstad y Montgomery (2008)146 se incluyeron todos aquellos estudios de calidad que incluyeran la terapia familiar. Sólo 2 ECA basados en la TCC cumplieron los criterios de calidad: 1 ECA de 14 meses de duración realizado por el NIMH-MTA (Jensen, 1999)39, y 1 ECA de Horn (1991)159. En el estudio del NIMHMTA (1999)39 se incluía una condición de entrenamiento para padres + entrenamiento en habilidades sociales para el niño + intervención en la escuela. En este estudio la condición de comparación pertinente para el MA fue el grupo de atención en la comunidad. Del estudio de Horn (1991)159 se incluyeron en el MA las condiciones de medicación placebo sola y medicación placebo + intervención de TC familiar.

Van der Oort, et al. (2008)147 realizaron un MA en el que incluyeron aquellos ECA de calidad que evaluaran la eficacia de los tratamientos psicológicos publicados entre 1985 y 2006, y en los que los pacientes con TDAH tuvieran entre 6 y 12 años de media. Cumplieron los criterios 12 ECA, que incluían una condición de tratamiento psicológico basado en los principios de la TCC: Anastopoulos, 1993160; Antshel, 2003157; Brown, 1985161, 1986162; Fehlings, 1991154; Hom, 1990163; Hoath, 2002151; Klein, 1997164; Miranda, 2000165, 2002166; NIMH-MTA, 199939; Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156.

 

Variable: Síntomas TDAH

Evidencia científica

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH (4 ECA, N=163, Tutty, 2003156; Fehlings, 1991154; Hoath, 2002151; Bloomquist, 1991153) (DME: -0,25 [IC 95%: -0,56 a 0,07]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatología TDAH (5 ECA, N=288, Tutty, 2003156; Sonuga-Barke, 2001150; Fehlings, 1991154; Hoath, 2002151; Hoofdaker, 2007152) (DME: -057 [IC 95%: -1,00 a -0,14]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera un efecto positivo de la intervención psicológica en comparación con el tratamiento en la comunidad sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatología TDAH de inatención (1 ECA, N=259; Jensen, 199939) (DME: -0,09 [IC 95%: -0,25 a 0,07]), ni de hiperactividad/impulsividad (1 ECA, N=259; Jensen, 199939) (DME: -0,11 (IC 95%: -0,29 a 0,07]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera un efecto positivo de la intervención psicológica en comparación con el tratamiento en la comunidad sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH de inatención (1 ECA, N=247; Jensen, 199939) (DME: -001 [IC 95%: -0,21 a 0,19]), ni de hiperactividad/impulsividad (1 ECA, N=247; Jensen, 199939) (DME: -0,15 [IC 95%: -0,35 a 0,05]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto positivo de la intervención psicológica en comparación con el tratamiento placebo sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH (1 ECA, N=25; Horn, 1991159) (DME: -1,98 [IC 95%: -6,01 a 2,05]).

ECA
1++

 

 

En estudios con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto positivo de la intervención psicológica sobre las puntuaciones de padres en la sintomatología TDAH (13 ECA, N=402; Anastopoulos, 1993160; Antshel, 2003157; Brown, 1985161, 1986162; Fehlings, 1991154; Horn, 1990163; Hoath, 2002151; Klein, 1997164; Miranda, 2000165, 2002166; NIMH-MTA, 199939; Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156) (DME: 0,87 [IC 95%: 0,73 a 1,01]).

ECA
1+

 

 

En estudios con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto positivo de la intervención psicológica sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH (12 ECA, N=381; Anastopoulos, 1993160; Antshel, 2003157; Brown, 1985161, 1986162; Fehlings, 1991154; Hoath, 2002151; Klein, 1997164; Miranda, 2000165, 2002166; NIMH-MTA, 199939; Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156) (DME: 0,75 [IC 95%: 0,49 a 1,01]).

 

Variable: Síntomas conductuales (TND, TC)

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científi ca que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de problemas de conducta (3 ECA, N=63, Pfiffner, 1997155; Hoath, 2002151; Bloomquist, 1991153) (DME: -012 [IC 95%: -0,61 a 0,38]).

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatología de problemas de conducta (5 ECA, N=231, Bor, 2002149; Sonuga-Barke, 2001150; Hoofdaker, 2007152; Pfiffner, 1997155; Hoath, 2002151) (DME: -0,54 [IC 95%: -1,05 a -0,04]).

ECA
1+

 

 

En estudios con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto positivo de la intervención psicológica sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de problemas de conducta (7 ECA, N=381; Brown, 1986162; Horn, 1990163, 1987167; Klein, 1997164; Miranda, 2000165, 2002166; MTA, 199939) (DME: 0,43 [IC 95%: 0,26 a 0,60]).

 

Variable: Habilidades sociales

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en habilidades sociales del niño (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,40 [IC 95%: -033 a 0,54]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en habilidades sociales del niño (2 ECA, N=138, Antshel, 2003157; Pfiffner, 1997155) (DME: -0,59 [IC 95%: -1,80 a 0,61]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los niños en habilidades sociales (1 ECA, N=120, Antshel, 2003157) (DME: -0,23 (IC 95%: -0,61 a 0,15]).

ECA
1++

 

 

En estudios con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto positivo de la intervención psicológica sobre las puntuaciones de los padres en habilidades sociales del niño (5 ECA, N=292; Antshel, 2003157; Brown, 1986162; Klein, 1997164; MTA, 199939; Pfiffner, 1997155) (DME: 0,54 [IC 95%: 0,37 a 0,70]).

ECA
1+

 

 

En estudios con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto positivo de la intervención psicológica sobre las puntuaciones de los profesores en habilidades sociales del niño (5 ECA, N=203; Brown, 1986162; Miranda, 2000165, 2002166; MTA, 199939; Pfiffner, 1997155) (DME: 0,71 [IC 95%: 0,51 a 0,92]).

 

Variable: Síntomas interiorizados

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en síntomas interiorizados (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,20 [IC 95%: -1,12 a 0,73]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en síntomas interiorizados (2 ECA, N=112, Hoofdaker, 2007152; Pfiffner, 1997155) (DME: -0,36 [IC 95%: -0,73 a 0,01]).

Variable: autoeficacia

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los niños en autoeficacia (3 ECA, N=78, Bloomquist, 1991153; Fehlings, 1991154; González, 2002158) (DME: -0,03 [IC 95%: -0,48 a 0,42]).

 

Variable: funcionamiento académico

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre el funcionamiento académico en niños en edad escolar (6 ECA, N=274, Brown, 1985161; Horn, 1990163, 1987167; Miranda, 2002166; MTA, 199939; Klein, 1997164) (DME: 0,19 [IC 95%: 0,03 a 0,36]).

Más resultados

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

Un ECA en el que se estudia la eficacia del programa terapéutico «Child Life and Attention Skills Program» (implementación mixta casa/ escuela), de Linda Pfiffner para TDAH subtipo inatento, aleatorizó una muestra de 69 escolares con TDAH-HI (reclutados de población escolar, no clínica) mostrando que el grupo de tratamiento, en comparación con el grupo control, presentaba una mejoría en los síntomas de inatención, «tempo cognitivo lento», habilidades sociales y organizativas (Pfiffner, 2007)148.

ECA
1+

 

 

NICE publicó en 2006168 un informe de evaluación de la eficacia del entrenamiento para padres en niños con trastornos de conducta. Siete de los estudios incluían a pacientes con TDAH. Se concluyó que los programas de entrenamiento para padres de niños con trastornos de conducta, principalmente trastorno negativista desafi ante (TND), eran eficaces bajo las siguientes condiciones:

– Estructurados y basados en los principios de la teoría del aprendizaje social.
– Que incluyera estrategias para mejorar la relación paterno-filial
– Número óptimo de sesiones: 8-12.
– En formato grupal o individual.
– Que permitiera en los padres identificar sus propios objetivos.
– Que incorporara sesiones de role-playing y tareas para casa para mejorar la generalización.
– Conducidos por profesionales adecuadamente entrenados.
– Basados en manual y materiales estandarizados.

RS de ECA
1++

 

 

En el informe de Evaluación de la Tecnología del NICE (2006)168 se halló evidencia científica de la eficacia del entrenamiento para padres en niños con trastorno de conducta basándose en los resultados de las RS de calidad (1++) evaluadas: Barlow y Stewart-Brown, 2000169; Richardson y Joughin, 2002170; Serketich, 1996171. También hallaron evidencia científi ca de la efectividad a medio y largo plazo (Dimond y Hyde, 1999)172.

RS de ECA
1++

 

 

En los estudios incluidos en el análisis de la evidencia científica de la intervención psicológica sobre el TDAH aparecen de un modo predominante componentes tanto del entrenamiento para padres como del entrenamiento en habilidades (sociales y de autocontrol) para niños, siendo difícil determinar cuál de los componentes tiene un mayor impacto en la eficacia, si uno de ellos o la combinación de ambos NICE2.

MA de ECA
1++

 

 

En el MA de Van der Oord et al. (2008)147, se han hallado, en general, mayores efectos en la eficacia sobre los síntomas TDAH en aquellos estudios con un tratamiento predominantemente conductual en comparación con los estudios de tipo cognitivo-conductual; estas diferencias no son estadísticamente significativas. Aunque no hallan diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de las intervenciones conductuales frente a las cognitivo conductuales sobre las puntuaciones en síntomas TDAH o de problemas de conducta según los profesores, sí que hallan diferencias en las puntuaciones de síntomas TDAH según los padres, a favor de las intervenciones conductuales.

MA de ECA
1+

 

 

Las intervenciones cognitivo-conductuales para niños en edad escolar con TDAH deben tener una duración óptima de 8-12 sesiones de 50-90 minutos de TCC/HHSS para los niños + 8 sesiones de 50-120 minutos para los padres (NICE, 2009)2.

Opinión
de
expertos
4

 

 

Resumen de la evidencia científica

RS
de ECA
1+
Hay evidencia científica procedente de varios ECA de calidad (1+) sobre la eficacia de la intervención psicológica (TC/TCC) sobre los síntomas TDAH y de conducta referidos por los padres (NICE, 2009)2.
RS
de ECA
1++
No hay suficiente evidencia científica o es limitada de la eficacia de la intervención psicológica sobre los síntomas TDAH y de conducta referidos por los profesores (NICE, 2009)2.
RS
de ECA
1+
La evidencia científica de la eficacia de la intervención psicológica sobre las habilidades sociales procede de estudios de calidad (1+) (NICE, 2009)2.
RS
de ECA
1++
No hay suficiente evidencia científica de la eficacia de la terapia psicológica sobre los síntomas interiorizados y autoeficacia (NICE, 2009)2.
RS de ECA 1+
Hay evidencia científica limitada procedente de estudios de calidad 1+ de la efi cacia de la terapia psicológica sobre el funcionamiento académico (NICE, 2009)2.
ECA
1+
Un ECA ofrece resultados respecto a la efi cacia del tratamiento psicológico en síntomas de inatención, tempo cognitivo lento, habilidades sociales y organizativas en un subgrupo de escolares con TDAH-HI (Pfiffner, 2007)148.
RS de ECA 1++
Existe fuerte evidencia científica de que el entrenamiento para padres es eficaz para el trastorno de conducta, incluyendo población con TDAH (NICE, 2006)168.
Opinión
de exper-
tos 4
La inclusión de programas de entrenamiento para padres, además aumenta la aceptabilidad de los tratamientos y alivia el malestar parental (SIGN, 2005)1.

Recomendaciones

B 7.1.2.1. Se recomienda la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los padres de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH, con o sin comorbilidad.
D 7.1.2.2. Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial para el TDAH en niños y adolescentes en cualquiera de las siguientes situaciones:
• los síntomas del TDAH son leves
• el impacto del TDAH es mínimo
• hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensidad de los síntomas entre los padres, o entre éstos y los profesores
• el diagnóstico de TDAH es incierto
• los padres rechazan el empleo de medicación
• en niños menores de 5 años (aunque este grupo de edad queda fuera del alcance de esta guía).

7.1.3. El tratamiento psicológico de niños y adolescentes: ¿Ha demostrado eficacia/efectividad a corto y largo plazo?

La respuesta se fundamenta en las guías de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, y en el estudio del NIMH-MTA (2004)173. Se ha actualizado la búsqueda con un ECA publicado en el 2007 (Pfiffner, et al., 2007)148.

 

Variable: Síntomas TDAH

Evidencia científica

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH a los 6 meses postratamiento (2 ECA, N=101, Tutty, 2003156; Fehlings, 1991154) (DME: -0,05 [IC 95%: -0,44 a 0,35]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatología TDAH 6 meses después de la intervención (3 ECA, N=174, Tutty, 2003156; Sonuga-Barke, 2001150; Fehlings, 1991154) (DME: -0,91 [IC 95%: -1,23 a -0,59]).

ECA
1++

 

 

En el estudio NIMH-MTA no se hallaron diferencias en la sintomatología TDAH al año de seguimiento entre el grupo de pacientes con TDAH que recibió tratamiento conductual en comparación con el grupo de pacientes con TDAH que recibió tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 2004)173.

 

Variable: Síntomas conductuales (TND, TC)

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de problemas de conducta a los 3/4 meses postratamiento (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,13 [IC 95%: -1,05 a 0,80]).

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatología de problemas de conducta a los 3/5 meses postratamiento (2 ECA, N=68, Sonuga-Barke, 2001150; Pfiffner, 1997155) (DME: -0,51 (IC 95%: -1,01 a -0,01]).

ECA
1++

 

 

En el estudio NIMH-MTA no se hallaron diferencias en la sintomatología de trastornos de conducta al año de seguimiento entre el grupo de pacientes con TDAH que recibió tratamiento conductual en comparación con el grupo de pacientes con TDAH que recibió tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 2004)173.

 

Variable: Habilidades sociales

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en habilidades sociales del niño a los 3 meses postratamiento (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,98 a 0,18]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en habilidades sociales del niño a los 3 meses postratamiento (2 ECA, N=138, Antshel, 2003157; Pfiffner, 1997155) (DME: 0,06 [IC 95%: -0,29 a 0.42]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los niños en habilidades sociales a los 3 meses postratamiento (1 ECA, N=120, Antshel, 2003157) (DME: 0,04 [IC 95%: -1,11 a 0,74]).

 

Variable: Síntomas interiorizados

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en síntomas interiorizados a los 3 meses postratamiento (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,19 [IC 95%: -1,11 a 0,74]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la intervención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en síntomas interiorizados a los 3 meses postratamiento (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: 0,04 [IC 95%: -0,89 a 0,96]).

Variable: autoeficacia

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los niños en autoefi cacia a los 5 meses postratamiento (1 ECA, N=26, Fehlings, 1991154) (DME: -0,89 [IC 95%: -1,70 a 0,08]).

 

Más resultados

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

En el ECA de 2007 en el que se estudia la eficacia del programa terapéutico «Child Life and Attention Skills Program» (implementación mixta casa/escuela), de Linda Pfi ffner para TDAH subtipo inatento, la mejoría en los síntomas de inatención, tempo cognitivo lento, habilidades sociales y organizativas se mantenía a los 3 meses postratamiento (Pfiffner, et al., 2007)148.

ECA
1+

 

 

Resumen de la evidencia científica

ECA
1++
Hay una fuerte evidencia científica que sugiere que la intervención psicológica mantiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH y de problemas de conducta referidos por los padres en el seguimiento a corto-medio plazo (3-6 meses) (NICE, 2009)2.
ECA
1++
Hay evidencia científica limitada que sugiere que la intervención psicológica tiene efectos positivos sobre la autoeficacia en el seguimiento a corto-medio plazo (3-6 meses). No obstante, no se obtuvieron resultados positivos en la evaluación postratamiento, por lo que es difícil atribuir la mejora a la intervención psicológica específica sobre la autoeficacia; posiblemente pueda deberse a un beneficio secundario de la intervención conductual sobre el TDAH y las alteraciones de conducta (NICE, 2009)2.
ECA
1++
No hay evidencia científica de que la intervención psicológica tenga efectos positivos en el seguimiento a corto plazo (3-6 meses) sobre los síntomas TDAH y de problemas de conducta referidos por los profesores, las habilidades sociales y los síntomas interiorizados (NICE, 2009)2.

7.1.4. ¿Cuál es la efectividad del tratamiento psicológico del TDAH en niños y adolescentes?

La respuesta se fundamenta en la guía de la NICE (2009)2 y en el ECA de Hoofdaker (2007)152.

Resumen de la evidencia científica

Estudios
de coste-
efectivi-
dad
1++
La guía del NICE ha realizado un estudio de coste-efectividad de las intervenciones de entrenamiento para padres de niños con TDAH, tanto en formato grupal como individual (NICE, 2009)2. En el análisis se han incluido aquellos estudios de calidad que incluyeran una intervención conductual para padres, tanto a nivel grupal (Hoath, 2002)151, como individual (Sonuga- Barke, 2001150; Bor, 2002149). El análisis concluye que el tratamiento conductual de entrenamiento para padres en formato grupal es más coste-efectivo que en formato individual.
ECA
1+
Un estudio reciente ha evaluado la efectividad en la práctica clínica del tratamiento de entrenamiento para los padres como coadyuvante al tratamiento habitual en la comunidad en pacientes y familias (Hoofdaker, 2007152). El estudio distribuyó aleatoriamente a 96 pacientes en dos grupos: entrenamiento para padres + tratamiento habitual frente a tratamiento habitual. Se analizaron los resultados de la efectividad en el postratamiento y al seguimiento a los 6 meses. El tratamiento habitual + entrenamiento para los padres fue superior al tratamiento habitual en las puntuaciones de los padres en problemas de conducta y síntomas interiorizados. No se encontraron diferencias en sintomatología TDAH y estrés parental. La mejoría en los síntomas conductuales e interiorizados se mantuvo en el seguimiento a medio plazo (6 meses).

7.1.5. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento psicológico? ¿En qué momento del tratamiento se debería valorar su eficacia?

La respuesta se fundamenta en la opinión de expertos.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos 4
El grupo de trabajo considera que para valorar la efi cacia del tratamiento psicológico se tendrán en cuenta variables clínicas como la intensidad de los síntomas nucleares y asociados, la repercusión personal, familiar, académica y social. Se evaluará a partir de la entrevista clínica con el niño y los padres, la información de los docentes, y/o la información obtenida mediante los instrumentos estandarizados.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, donde se revisan los principales instrumentos de evaluación para el TDAH en niños y adolescentes utilizados en nuestro medio.

Recomendaciones

7.1.5.1.
En los programas de tratamiento psicológico de niños y adolescentes con TDAH, deben evaluarse la efi cacia, los posibles efectos adversos y el cumplimiento terapéutico. La evaluación del tratamiento se realizará a los 3 meses del inicio, al finalizarlo (en caso de tener un límite temporal defi nido), o en el momento que el clínico lo considere oportuno.

7.2. Tratamiento psicopedagógico

Preguntas a responder.

7.2.1. La intervención psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

7.2.2. ¿Qué intervenciones psicopedagógicas son eficaces/efectivas en el tratamiento del TDAH?

7.2.3. La reeducación psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

7.2.4. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué adaptaciones son útiles/recomendables en el contexto escolar?

7.2.5. ¿Es la formación a docentes eficaz/efectiva? ¿Qué debe incluir?

7.2.6. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento psicopedagógico? ¿En qué momento del tratamiento psicopedagógico se debería valorar su eficacia?

7.2.1. La intervención psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

La intervención psicopedagógica representa un conjunto de prácticas institucionalizadas de intervención en el campo del aprendizaje, sea como prevención y tratamiento de trastornos, sea como modifi cación del proceso de aprendizaje escolar (Castorina et al., 1989)174. La intervención psicopedagógica procura comprender los procesos de enseñanza-aprendizaje en contextos escolares y extraescolares e intervenir eficazmente en su mejora permitiendo al estudiante abordar las situaciones de aprendizaje de un modo más eficaz.

7.2.2. ¿Qué intervenciones psicopedagógicas son eficaces/ efectivas en el tratamiento del TDAH?

La respuesta se fundamenta en la guía de SIGN (2005)1, la revisión de Wells et al. (2000)175 sobre el Programa Paraprofessional de Irvine (utilizado en el estudio MTA), el estudio del programa de Langberg et al. (2008)176 y el MA de DuPaul et al. (1997)177.

Se han llevado a cabo muchas experiencias con intervenciones en la escuela para mejorar el funcionamiento académico de los niños y adolescentes con TDAH, algunas de ellas de carácter multimodal o multisistémico como el Programa Paraprofessional de Irvine, utilizado en el estudio de MTA, que incluye desde la intervención individual con el niño hasta el entre namiento a los docentes y padres, todo ello con el fin de mejorar el ren dimiento académico general.

Evidencia científica

El Irvine Paraprofessional Program (Wells, et al., 2000)175 es una intervención educativa basada en técnicas de modifi cación de conducta diseñado para tratar problemas en el ámbito escolar para niños con TDAH. Los resultados de Wells, et al. (2000)175 demuestran la importancia de la generalización de los programas de intervención dentro de las aulas.

Revisión
narrativa
3

 

 

Intervenciones más específicas también han demostrado una mejora en el desempeño académico general. Un sistema concreto de enseñanza en competencias y habilidades académicas es relativamente más fácil y simple de ejecutar que otros multiprogramas.

Uno de estos sistemas sería la intervención individual propuesta por Langberg, et al. (2008)176 para enseñar habilidades académicas a los niños con TDAH con el fin de ayudarles a tener éxito en el medio escolar, abarcando la organización y la gestión de tareas y potenciando comportamientos adecuados para llevarlas a cabo (trabajar en silencio, levantar la mano, persistencia en la tarea, etc.).

ECA
1+

 

 

El MA de DuPaul, et al. (1997)177 de intervenciones psicosociales en el contexto escolar señala que las estrategias de manejo de contingencias y las intervenciones académicas son más efectivas para el cambio conductual que las estrategias cognitivo-conductuales para niños con TDAH.

MA
de ECA
1+

 

 

Resumen de la evidencia científica

MA de
ECA 1+
La guía de SIGN (2005)1 indica que los niños con TDAH requieren de un programa de intervención escolar individualizado que incluya tanto acciones académicas o de instrucción, como conductuales.
ECA
1+
Las intervenciones psicopedagógicas han demostrado una mejora en el desem peño académico general (Langberg, et al., 2008)176.

Recomendaciones

B
7.2.2.1.
Los niños y adolescentes con TDAH precisan de un programa de intervención individualizado en la escuela que incluya aspectos académicos, sociales y conductuales (adaptada de SIGN 4.1.2)1.
7.2.2.2.
Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su efi cacia.
7.2.2.3.
Los programas en las escuelas para el TDAH pueden incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, técnicas de modifi cación de conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicación de normas y límites, presentación de las tareas, sistemas de evaluación del alumno con TDAH, etc.).

7.2.3. La reeducación psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

La reeducación psicopedagógica es un refuerzo escolar individualizado que se lleva a cabo durante o después del horario escolar y que tiene como objetivo paliar los efectos negativos del TDAH en el niño o adolescente que lo presenta, en relación a su aprendizaje o competencia académica. Se trabaja sobre la repercusión negativa del déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar.

La reeducación psicopedagógica debe incluir acciones encaminadas a:

• Mejorar el rendimiento académico de las diferentes áreas, las instrumentales y aquellas más específicas para cada curso escolar.
• Trabajar los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las técnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, análisis y subrayado, síntesis y esquemas o resúmenes).
• Elaborar y enseñar estrategias para la preparación y elaboración de exámenes.
• Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identifi cando habilidades positivas y aumentando la motivación por el logro.
• Enseñar y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y cumplimiento de tareas.
• Reducir o eliminar comportamientos inadecuados como conductas desafiantes o malos hábitos de organización.
• Mantener actuaciones de coordinación con el especialista que trate al niño o adolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al docente estrategias para el manejo del niño o adolescente con TDAH en el aula.
• Intervenir con los padres para enseñarles a poner en práctica, monitorizar y reforzar el uso continuado de las tareas de gestión y organización del estudio en el hogar.

La respuesta se fundamenta en el estudio del programa de Langberg, et al. (2008)176.

Resumen de la evidencia científica

ECA
1+
Langberg, et al. (2008)176 examinaron la eficacia de un programa de intervención psicopedagógica de habilidades de organización para niños con TDAH (n=37). Los participantes del grupo de intervención lograron una mejora signifi cativa, a diferencia del grupo control, en la organización y las competencias para realizar deberes durante la intervención. La mejora se mantenía a las 8 semanas. Los niños del grupo de intervención también demostraron mejoras en las puntuaciones de docentes en el rendimiento académico (DME: 87) y menores puntuaciones de los padres en problemas en la realización de los deberes (DME: 71).
Este estudio sugiere que aplicar intervenciones centradas en la organización de competencias tiene el potencial de mejorar el rendimiento académico general en niños con TDAH.

Recomendaciones

7.2.3.1.
En niños y adolescentes con TDAH y repercusión en el rendimiento académico, se recomienda un tratamiento individualizado y específico de enseñanza en habilidades y competencias académicas.

7.2.4. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué adaptaciones son útiles/recomendables en el contexto escolar?

La intervención que se lleve a cabo desde la escuela debe contemplar las adaptaciones que se consideren necesarias, entre las que deberían figurar algunas o todas de las siguientes (Mena, et al., 2007)178:

• Utilizar técnicas de modificación de conducta: reforzamiento positivo, sistemas de economía de fichas, modelado, extinción, coste de respuesta, técnica del tiempo- fuera, sobrecorrección, etc.
• Enseñar al niño o adolescente técnicas de entrenamiento en autocontrol, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales o técnicas de relajación.
• Definir claramente y de forma conjunta con el niño o adolescente los objetivos a corto y largo plazo, tanto los que refieren a los contenidos curriculares como a su comportamiento en la escuela.
• Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al niño o adolescente en un lugar donde pueda ser supervisado fácilmente y alejado de los estímulos que le puedan distraer.
• Ajustar las tareas y expectativas a las características del niño o adolescente reduciendo, si fuera necesario, el nivel de exigencia o simplificando las instrucciones que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples y claras.
• Adecuar las formas de evaluación, modificando la manera de administrar y evaluar las pruebas y exámenes.
• Complementar las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios visuales.
• Ofrecer al niño o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda, recordatorios, etc.).
• Procurar un adecuado nivel de motivación en el alumno ofreciendo retroalimentación frecuente sobre sus mejoras en el comportamiento y su esfuerzo.

La respuesta se fundamenta en las guías de NICE (2009)2, de ICSI (2007)179 y de la AAP (2001)180.

La GPC del NICE (2009)2 ha realizado una RS y MA de estudios que evalúan la eficacia de las intervenciones del docente (adaptaciones académicas y ambientales), y sólo se halló un estudio que comparaba la intervención del docente frente a la no intervención (Kapalka, 2005)181.

Evidencia científica

La guía ICSI (2007)179 indica que las intervenciones no farmacológicas, como el manejo de contingencias y las adaptaciones y modificaciones educativas en el aula, han demostrado que ayudan al niño con TDAH a enfrentarse y compensar sus dificultades académicas y sociales asociadas al trastorno.

Opinión
de
expertos
4

 

 

La guía de la AAP (2001)180 indica que cuando el TDAH tiene un impacto significativo en la competencia académica del niño es necesario que las escuelas lleven a cabo adaptaciones para ayudarles en el aula.

 

Adaptaciones del docente

Evidencia científica

Opinión
de
expertos
4

 

 

Existe evidencia científica limitada de que las adaptaciones en el contexto escolar tienen efectos positivos sobre los problemas de conducta en el aula (1 ECA, N=86; Kapalka, 2005181) (DME: -1,47 [IC 95%: -1,94 a -0,99]).

ECA
1+

 

 

Resumen de la evidencia científica

ECA
1+
La guía NICE (2009)2 indica que los niños y adolescentes con TDAH requieren un programa de intervención escolar que incluya actuaciones académicas y conductuales, y recomienda que los docentes que hayan recibido formación en TDAH les proporcionen intervenciones conductuales en el aula (Kapalka, 2005)181.

Recomendaciones

B
7.2.4.1.
Cuando el TDAH tiene un impacto significativo en la competencia académica del niño o del adolescente, las escuelas deberían llevar a cabo adaptaciones para ayudarles en el aula.

7.2.5. ¿Es la formación a docentes eficaz/efectiva? ¿Qué debe incluir?

Los docentes son a menudo los primeros en identificar a un niño o adolescente con TDAH. Aquellos que carezcan de formación sobre el trastorno podrían no valorar adecuadamente las señales de alerta.

Los programas de formación a docentes deberían incluir:

• Información general sobre el trastorno: sintomatología, comorbilidad, naturaleza, incidencia, evolución, pronóstico, tratamiento y repercusiones sobre el comportamiento y el aprendizaje.
• Técnicas de modificación de conducta dirigidas a incrementar o mantener comportamientos deseables y a eliminar o reducir comportamientos no deseables en el niño o adolescente con TDAH.
• Técnicas cognitivas: para el aprendizaje y práctica de autoinstrucciones y entrenamiento en autocontrol en niños y adolescentes con TDAH.
• Estrategias educativas con adaptaciones dirigidas a mejorar el funcionamiento en el aula y el aprendizaje.

La respuesta se fundamenta en la guía del NICE (2009)2, la revisión de Miranda, et al. (2006)182 y el estudio de Ohan, et al. (2008)183.

 

Información a los docentes sobre TDAH

La GPC del NICE (2009)2 ha realizado una RS y MA de estudios que evalúan la eficacia de dar información a los docentes sobre TDAH. De la búsqueda se han incluido 3 estudios. En un estudio se enviaba a los docentes un folleto con material informativo sobre el TDAH, así como estrategias de manejo en el aula que previamente habían resultado eficaces (DuPaul y Eckert, 1997177; Purdie, 2002184; Tymms, 2006)185. En el mismo estudio también se evaluó la efectividad de esta intervención añadiendo información explícita sobre cuáles de sus alumnos pueden tener TDAH (mediante un cuestionario de cribado en el aula) (Tymms, 2006)185. En un tercer estudio se enviaba información a los docentes al inicio del curso (Manual de educadores CHADD; Fowler, et al., 1992)186, y se remitieron actualizaciones de esta información acompañándolas de sugerencias de los padres que surgían del entrenamiento de padres (Corkum, et al., 2005)187.

Evidencia científica

No existe suficiente evidencia científica de que informar a docentes mediante un folleto sobre el TDAH tenga efectos positivos sobre los síntomas TDAH (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006)185 (DME: -0,19 [IC 95%: -0,39 a 0,01]), el rendimiento en matemáticas (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006)185 (DME: -0,05 [IC 95%: -0,18 a 0,09]), y lectura (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006185) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,17 a 0,12]).

ECA
1+

 

 

Existe evidencia científica limitada de que la información a docentes mediante un folleto sobre el TDAH añadiendo información explícita sobre cuáles de sus alumnos pueden tener TDAH (mediante un cuestionario de cribado en el aula) tenga efectos positivos sobre el rendimiento en matemáticas (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006185) (DME: 0,15 [IC 95%: 0,01 a 0,28]), y lectura (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006185) (DME: 0,19 [IC 95%: 0,04 a 0,34]). En cambio, no hay suficiente evidencia científica del efecto en los síntomas TDAH (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006)185 (DME: -0,13 [IC 95%: -0,32 a 0,07]).

ECA
1+

 

 

Existe evidencia científica limitada de que la información a docentes acompañado de entrenamiento para padres tiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH (1 ECA, N=30; Corkum, 2005187) (DME: -1,15 [IC 95%: -2,03 a -0,28]), no sobre los síntomas conductuales (1 ECA, N=30; Corkum, 2005187) (DME: 0,08 [IC 95%: -0,88 a 0,72]).

ECA
1+

 

 

Ohan et al. (2008)183 realizaron un estudio con docentes (n=140) donde investigaron el conocimiento sobre el TDAH y su impacto en los informes de comportamiento, y sus percepciones de los niños con TDAH. Los resultados sugieren que los docentes demostraron buen conocimiento general del TDAH, conocimientos de los síntomas y diagnóstico y limitaciones en el conocimiento de la etiología y tratamiento.

Los resultados sugieren que un alto porcentaje de docentes tiene un buen conocimiento del TDAH y que éste tiene un impacto en su comportamiento y percepciones de una manera positiva (p. ej., para buscar ayuda para los niños con TDAH y/o percibir el beneficio del tratamiento de un niño) y cooperar con los profesionales del TDAH.

Sin embargo, también predecían que estos niños tendrían un comportamiento más disruptivo en el aula, e informaron de menos confianza en su habilidad para manejar a estos niños.

Estudio
observacional
2+

 

 

Entrenamiento a docentes

El entrenamiento a docentes incluye la psicoeducación sobre el trastorno, la modificación de opiniones disfuncionales respecto a éste, y el entrenamiento en pautas de conducta.

La GPC del NICE (2009)2 ha realizado una RS y MA de estudios que evalúan la eficacia del entrenamiento a docentes, encontrando un solo estudio de calidad (Bloomquist, 1991)153.

Evidencia científica

No hay suficiente evidencia científica de que el entrenamiento para docentes en comparación con la no intervención tenga efectos positivos sobre las puntuaciones en los síntomas del TDAH (1 ECA, N=52, Bloomquist, 1991)153 (DME: -0,13 [IC 95%: -0,82 a 0,57]), ni sobre problemas de conducta (1 ECA, N=52, Bloomquist, 1991153) (DME: -0,33 [IC 95%: -1,03 a 0,37]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el entrenamiento para docentes en un tratamiento multimodal, en comparación con la no intervención, tenga efectos positivos sobre las puntuaciones en los síntomas del TDAH (2 ECA, N=361, Bloomquist, 1991153; Braswell, 1997188) (DME: -0,13 [IC 95%: -0,80 a 0,53]), ni sobre problemas de conducta (2 ECA, N=361, Bloomquist, 1991153; Braswell, 1997188) (DME: -0,49 [IC 95%: -1,16 a 0,18]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el entrenamiento para docentes en un tratamiento multimodal, en comparación con el entrenamiento para docentes, tenga efectos positivos sobre las puntuaciones en los síntomas del TDAH (1 ECA, N=52, Bloomquist, 1991153) (DME: 0,05 [IC 95%: -0,39 a 0,50]), ni sobre problemas de conducta (1 ECA, N=52, Bloomquist, 1991153) (DME: -0,09 [IC 95%: -0,57 a 0,56]).

ECA
1+

 

 

Un estudio reciente realizado en España (Miranda, 2006)182 pone de relieve la importancia de la formación a docentes en el manejo del TDAH subtipo combinado, logrando mediante una intervención psicopedagógica (basada principalmente en un programa de formación de 8 sesiones de 3 horas de duración) una reducción significativa en los síntomas de hiperactividad e impulsividad de acuerdo con las puntuaciones de los docentes. Así mismo, se observó mejoría en la falta de atención y desorganización, aunque no fue significativa respecto al grupo control.

ECA
1+

 

 

Recomendaciones

7.2.5.1. Es recomendable que los docentes reciban formación que les capacite para la detección de señales de alerta del TDAH, y para el manejo del TDAH en niños y adolescentes en la escuela.

7.2.6. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento psicopedagógico? ¿En qué momento del tratamiento psicopedagógico se debería valorar su eficacia?

La respuesta se fundamenta en la opinión de expertos.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia del tratamiento psicopedagógico se tendrán en cuenta variables clínicas como la intensidad de los síntomas nucleares y asociados, la repercusión personal, familiar, académica y social. Se evaluará, a partir de la entrevista clínica con el niño y los padres, la información de los docentes y/o la información obtenida a través de los instrumentos estandarizados.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, que revisa los principales instrumentos de evaluación para el TDAH en niños y adolescentes utilizados en nuestro medio.

Recomendaciones

7.2.6.1.
En los programas de tratamiento psicopedagógico de niños y adolescentes con TDAH, deben evaluarse la eficacia y los posibles efectos adversos de la intervención psicopedagógica que se esté llevando a cabo al menos una vez cada curso escolar mientras dure el tratamiento.

7.3. Tratamiento farmacológico

Preguntas a responder.

7.3.1. ¿Qué fármacos para el TDAH hay disponibles en España?

7.3.2. En el TDAH: ¿Qué tratamientos farmacológicos son eficaces/efectivos? ¿Cuál es la seguridad de los tratamientos farmacológicos?

7.3.3. En el TDAH: ¿Cuál es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos farmacológicos?

7.3.4. En el TDAH: ¿Cuándo y con qué criterios hay que iniciar el tratamiento farmacológico?

7.3.5. En el TDAH: ¿Con qué criterios se realiza la elección del fármaco? ¿Cuáles son las pautas de inicio, supresión y dosis máxima? ¿Cuáles son los fármacos de primera y segunda elección?

7.3.6. ¿Cuáles son los efectos secundarios (corto plazo) más frecuentes? ¿Cómo abordar los efectos secundarios?

7.3.7. En el TDAH: ¿Cuál debería ser la duración del tratamiento farmacológico?

7.3.8. En el TDAH: ¿Se requieren exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes?

7.3.9. ¿Cuál es la estrategia farmacológica cuando hay respuesta parcial, efectos secundarios o contraindicación? ¿Cómo se hace la combinación de metilfenidato de diferentes presentaciones? ¿Como hacer la transición de estimulante a atomoxetina?

7.3.10. ¿En que subtipos del TDAH es el tratamiento farmacológico más eficaz?

7.3.11. ¿Existen diferencias de la respuesta en función del género o la edad?

7.3.12. ¿Cuáles son los parámetros físicos a controlar antes del inicio y durante el tratamiento farmacológico?

7.3.13. ¿Qué evidencia científica existe sobre los efectos a largo plazo en el tratamiento farmacológico? ¿Se relaciona con retraso del crecimiento?

7.3.14. El tratamiento farmacológico del TDAH: ¿Causa adicción? ¿Aumenta el riesgo de consumo de sustancias?

7.3.15. ¿Disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico con el tiempo?

7.3.16. ¿Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento farmacológico?

7.3.17. ¿Es recomendable dejar períodos libres de tratamiento farmacológico con estimulantes («vacaciones terapéuticas»)?

7.3.18. ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento farmacológico? ¿En qué momento del tratamiento se debería valorar su eficacia?

7.3.1. ¿Qué fármacos para el TDAH hay disponibles en España?

 

Introducción

Desde hace más de 70 años que se conoce el efecto beneficioso de los estimulantes para el tratamiento de los pacientes con conductas hipercinéticas (Bradley, 1937)5. En Estados Unidos, tanto el metilfenidato como la dexanfetamina están disponibles desde 1955. En España, los laboratorios Rubió comercializaron el metilfenidato de liberación inmediata por primera vez en 1981 (Taylor, 2004)189. En los últimos 5 años, con la introducción en el mercado de las formas de liberación prolongada y de medicaciones no estimulantes como la atomoxetina se ha producido un importante cambio en cuanto a las estrategias de tratamiento farmacológico disponibles para el abordaje de TDAH en España.

Existen otros fármacos sin indicación para el TDAH que los clínicos utilizan con mucha menor frecuencia para el tratamiento de pacientes con TDAH, como son: clonidina, bupropión, modafinilio, reboxetina, imipramina, risperidona y aripiprazol. En la Tabla 7, se relacionan estos fármacos.

Tabla 7. Fármacos utilizados en el tratamiento de los síntomas del TDAH190

Tipo químico
Principio activo
Psicoestimulantes Metilfenidato*
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Atomoxetina**
Agentes adrenérgicos Bupropión***
Venlafaxina***
Antidepresivos tricíclicos***
IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa)***
Reboxetina***
Agentes dopaminérgicos Modafinilo***

* Indicación aprobada para el TDAH en España.

** Indicación aprobada para el TDAH en España el 07-04-2006. Según el RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, el titular está obligado a incluir en todos los catálogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de material para difusión a los profesionales sanitarios, el pictograma durante los primeros cinco años desde su autorización.

*** Al no tener indicación aprobada para el TDAH, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

Metilfenidato

Metilfenidato es un estimulante del SNC. El mecanismo de acción por el que reduce los síntomas en el TDAH no se conoce con precisión, aunque se cree que incrementa las concentraciones de noradrenalina y dopamina en la corteza frontal y regiones subcorticales asociadas con la motivación y la recompensa (Volkow, et al., 2004)191. Se produce una inhibición selectiva del transportador presináptico de dopamina, inhibiendo la recaptación para la dopamina y noradrenalina (Bezchlibnyk et al., 2004)192.

El metilfenidato es un fármaco indicado como parte del tratamiento integral del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas son insufi cientes (ficha técnica). En España, está comercializado como formulaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada.

La absorción del metilfenidato es rápida (inferior a 30 minutos) y casi completa. Sin embargo, su biodisponibilidad absoluta es baja, alrededor del 30%, debido a un pronunciado primer paso. La unión a proteínas es de un 15% y no hay metabolitos activos. Se metaboliza por de-esterificación a ácido ritalínico (que no se encuentra en las pruebas de detección de fármacos en orina) y parahidroxi-MPH. No está afectado por el citocromo P450. Se excreta por vía renal, y la absorción y la biodisponibilidad del metilfenidato varían de un individuo a otro. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan, de promedio, entre 1 y 2 horas después de la administración de preparados de acción inmediata. Tiene una semivida relativamente corta, entre 1 y 4 horas. Por este motivo, el metilfenidato de liberación inmediata requiere tres dosis al día para conseguir una cobertura máxima efectiva de 12 horas al día.

La necesidad de administrar múltiples dosis conlleva varios problemas, como son: el olvido de alguna toma, las dificultades de administración del fármaco en la escuela (cuándo administrarlo, dónde almacenarlo) y la estigmatización del niño al tomar la medicación delante de sus compañeros (NICE, 2009)2.

Estos problemas originaron la necesidad de desarrollar preparados de metilfenidato de liberación prolongada con el objetivo de conseguir una mayor duración del efecto con una dosis única. Estos fármacos se toman una vez al día por la mañana, consiguiendo un efecto inicial similar al de la administración de una dosis de metilfenidato de acción inmediata, seguido de una liberación progresiva de metilfenidato cuya duración oscila entre 8 y 12 horas según el preparado.

 

Dosificación del metilfenidato

Metilfenidato de liberación inmediata

Se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementando progresivamente. Empezar con 2,5 o 5 mg (en función del peso del niño o del adolescente) dos o tres veces al día (desayuno, comida y merienda; no se debe dar más tarde de las 17:00 h) e ir aumentando 2,5-5 mg/semana en función de la respuesta clínica y de la presencia de efectos secundarios. El rango de dosis es de 0,5-2 mg/kg/día y la dosis máxima diaria, de 60 mg/día, según prospecto. El efecto plateau se obtiene a las 3 semanas de tratamiento continuado. Para disminuir la anorexia, se puede administrar con las comidas o después de ellas.

Las presentaciones de metilfenidato de liberación inmediata disponibles en la actualidad en España son de 5 mg, 10 mg y 20 mg.

Los preparados de acción prolongada consisten en una mezcla de metilfenidato, de acción inmediata y de liberación prolongada, diferenciándose los unos de los otros en la proporción de ambos componentes y en el mecanismo de liberación empleado (Taylor, et al., 2004)189.

Metilfenidato de liberación prolongada con tecnología osmótica (OROS)

En España está comercializado desde abril de 2004. El principio activo (metilfenidato) recubre y se encuentra en el interior del comprimido, cuya estructura permite su liberación gradual y paulatina a lo largo de unas 12 horas después de una toma única matutina. Se debe tomar por la mañana, tragado, no masticado ni fragmentado. Aunque la ficha técnica en España recomienda no sobrepasar la dosis de 54 mg/día, en otros países la ficha técnica del producto contempla dosis de hasta 72 mg/día en adolescentes. Sin embargo, esta recomendación no tiene en cuenta el peso del paciente. Algunos autores (Banaschewski, et al., 2006)193 y guías (NICE, 20092; AACAP, 200772) apuntan a dosis máximas más elevadas, hasta 2 mg/kg/día sin sobrepasar los 108 mg/día.

Metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets

En España está comercializado desde finales de 2007. Se trata de un fármaco fabricado en Alemania que utiliza la tecnología pellets. El efecto terapéutico empieza a los 30 minutos de la administración tras disolverse en el estómago la porción de liberación inmediata. La parte de liberación prolongada tiene una cubierta de protección gástrica que resiste el medio ácido, por lo que se produce la absorción al llegar al duodeno. Se administra en dosis única por la mañana, prolongándose la acción durante unas 8 horas. Las cápsulas se pueden abrir, lo que facilita su administración en pacientes que presenten dificultades para tragar, sin que por ello se modifique la biodisponibilidad (Mardomingo, 2007)194. En este caso, se espolvorea el contenido de la cápsula en una pequeña cucharada de yogur, compota, etc., tomándolo inmediatamente con algo de líquido.

A fin de garantizar la curva de concentración plasmática, debe tomarse después de una comida, ya que hay que asegurar la permanencia en el medio ácido del estómago el tiempo suficiente para que los pellets de acción prolongada, dotados de un recubrimiento resistente al jugo gástrico, se disuelvan en el intestino delgado. Lo decisivo no es el contenido en grasas de la alimentación, sino que se trate de alimentos sólidos (p. ej., muesli, pan, comida caliente).

Se recomienda no sobrepasar la dosis de 2 mg/kg/día o una dosis total de 60 mg/día de metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets.

En la Tabla 8 se relaciona la presentación de psicoestimulantes de liberación prolongada disponibles en España.

Tabla 8. Presentación de psicoestimulantes de liberación prolongada disponibles en España

Producto
Tecnología osmótica
Tecnología pellets
Tecnología OROS Pellets
Presentación 18, 27, 36, 54 mg 10, 20, 30, 40 mg
Acción inmediata 22%
4, 6, 8,12 mg
50%
5, 10,15, 20 mg
Acción prolongada 78%
14, 21, 28, 42 mg
50%
5, 10, 15, 20 mg
Efectos adversos del metilfenidato (ficha técnica)

Los efectos adversos más frecuentes del metilfenidato son: pérdida de apetito y de peso, insomnio, ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, siendo mucho más raras las psicosis y la manía inducidas por el fármaco (Wolraich et al., 2007)195.

 

Contraindicaciones del metilfenidato:

• Sensibilidad a los psicoestimulantes.
• Glaucoma.
• Enfermedad cardiovascular.
• Hipertiroidismo.
• Hipertensión.
• Anorexia nerviosa.

 

Atomoxetina

Es un fármaco no estimulante indicado para el tratamiento de niños a partir de 6 años y adolescentes diagnosticados de TDAH.

El mecanismo de acción en el tratamiento del TDAH no está del todo claro pero se cree que funciona por la inhibición selectiva de la recaptación de noradrenalina en el espacio sináptico mediante el bloqueo del transportador presináptico de noradrenalina.

Se cree que la atomoxetina actúa fundamentalmente en regiones de la corteza y, a diferencia de los estimulantes, apenas actúa en regiones subcorticales cerebrales asociadas a la motivación y la recompensa (NICE, 2009)2.

La atomoxetina se toma en una única dosis diaria por la mañana, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dividir la dosis diaria en dos veces al día, por la mañana y la tarde o primeras horas de la noche.

La absorción de la atomoxetina es rápida y completa tras la administración oral, alcanzando la concentración plasmática máxima (Cmáx) aproximadamente entre 1 y 2 horas tras la administración oral. La biodisponibilidad de atomoxetina tras la administración oral oscila entre el 63% y el 94%, dependiendo de diferencias interindividuales en función del metabolismo de primer paso.

El promedio de la semivida de eliminación de atomoxetina tras la administración oral es de 3,6 horas en los pacientes metabolizadores rápidos y de 21 horas en los lentos. Aproximadamente, el 7% de los caucásicos tienen un genotipo que corresponde a ausencia de la función de la enzima CYP2D6 (CYP2D6 metabolizadores lentos). Los pacientes con este genotipo (metabolizadores lentos) tienen varias veces mayor exposición a la atomoxetina en comparación con los que poseen una enzima funcional (metabolizadores rápidos).

Los metabolizadores lentos pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos, recomendándose en estos casos un incremento de la dosis mucho más lento.

Una dosis inicial baja y un incremento lento de la dosis puede reducir de forma considerable la aparición de efectos secundarios en el paciente.

 

Dosificación de la atomoxetina

La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/día durante 7-14 días, en toma única diaria por la mañana. La dosis de mantenimiento recomendada es de, aproximadamente, 1,2 mg/kg/día (dependiendo del peso del paciente y de las presentaciones disponibles de atomoxetina) en dosis única diaria por la mañana. En caso de efectos secundarios, la dosis total de atomoxetina se puede administrar divida en dos tomas (mañana y tarde-noche) o en dosis única por la noche, esta última opción está especialmente indicada en caso de somnolencia diurna. La dosis máxima es de 100 mg/día. No se ha evaluado de forma sistemática la seguridad de administrar dosis únicas superiores a 1,8 mg/kg/día y de dosis diarias totales superiores a 1,8 mg/kg/día.

 

Efectos adversos de la atomoxetina

Los principales efectos adversos de la atomoxetina son: somnolencia, dolor abdominal, náuseas o vómitos, pérdida de apetito y de peso, mareos, cansancio y un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial (Wolraich et al., 2007)195. Los efectos secundarios suelen ser transitorios y raramente conllevan la supresión del tratamiento (NICE, 2009)2.

Con muy escasa frecuencia, se ha descrito hepatotoxicidad, que se manifiesta con incremento de las enzimas hepáticas y aumento de la bilirrubina e ictericia. En caso de aparición de este efecto secundario, se desaconseja su reintroducción posterior (Ficha técnica atomoxetina, 2007).

Se ha informado de comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio) en pacientes tratados con atomoxetina. En los ECA, doble ciego, las actitudes suicidas se dieron con una frecuencia del 0,44% en los pacientes tratados con atomoxetina (6 de los 1.357 pacientes tratados, 1 caso de intento de suicidio y 5 de ideas de suicidio). No hubo casos en el grupo tratado con placebo (n=851). El rango de edad de los niños que experimentaron estos comportamientos fue de 7 a 12 años. Cabe destacar que el número de pacientes adolescentes incluidos en los ECA fue bajo.

 

Contraindicaciones de la atomoxetina (ficha técnica)

• Glaucoma.
• No se puede administrar conjuntamente con IMAO.
• Hipersensibilidad con atomoxetina.
Las presentaciones de atomoxetina son cápsulas de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg.

 

 

7.3.2. En el TDAH: ¿Qué tratamientos farmacológicos son eficaces/efectivos? ¿Cuál es la seguridad de los tratamientos farmacológicos?

La respuesta se fundamenta en las guías de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, AACAP (2007)72, AAP (2005)196; RS de calidad 1+ y 1++ (Banaschewski, et al., 2006193; Connor, et al., 2002197; Cheng, et al., 2007198; Faraone, et al., 2006199), Informes de Evaluación de Tecnología de la NICE (2006)200 y de King, et al. (2006)201. En la actualización de la evidencia científica se han hallado dos ECA (Newcorn, et al., 2008202; Wang, et al., 2007203).

 

Evidencia científica de estudios de eficacia, seguridad
y coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos

Metilfenidato

La GPC de la NICE ha realizado una revisión bibliográfica y MA de estudios de eficacia del metilfenidato en comparación con placebo en niños de edad escolar y adolescentes con diagnóstico de TDAH. De la revisión, han hallado 12 ECA de calidad para el MA: Butter, 1983204; Conners, 1980205; Findling, 2006206; Gittelman-Klein, 1976207; Greenhill, 2002208, 2006209; Ialongo, 1994210; Kollins, 2006211; Kurlan, 2002212; Lerer, 1977213; Pliszka, 2000214; Wilens, 2006215. La guía de NICE defi ne tres rangos de dosis de metilfenidato: baja (≤0,4 mg/kg/día), media (>0,4<0,8 mg/kg/día) y alta (≥0,8 mg/kg/día).

 

Variable: síntomas TDAH

Evidencia científica

Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en dosis altas (≥0,8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de TDAH (5 ECA, N=806, Conners, 1980205; Greenhill, 2002208; Findling, 2006206; Ialongo, 1994210; Pliszka, 2000214) (DME: -0,84 [IC 95%: -1,06 a -0,62]).

ECA
1++

 

 

Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en dosis altas (≥0,8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH (4 ECA, N=747, Conners, 1980205; Greenhill, 2002208; Findling, 2006206; Ialongo, 1994210) (DME: -0,79 [IC 95%: -1,14 a -0,45]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el metilfenidato en dosis bajas (≤0,4 mg/kg/día) reduzca de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de TDAH (2 ECA, N=78, Butter, 1983204; Ialongo, 1994210) (DME: -0,40 [IC 95%: -0,95 a 0,15]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el metilfenidato en dosis bajas (≤0,4 mg/kg/día) reduzca de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH (1 ECA, N=48, Ialongo, 1994210) (DME: 0,66 [IC 95%: -0,06 a 1,37]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que el metilfenidato en dosis medias (>0,4- <0,8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de TDAH (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (DME: -1,69 [IC 95%: -2,24 a -1,14]), así como también las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (DME: -233 [IC 95%: -1,94 a -1,73]).

 

Variable: problemas de conducta

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en dosis altas (≥0,8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de problemas de conducta (4 ECA, N=485, Findling, 2006206; Ialongo, 1994210; Pliszka, 2000214; Conners, 1980205) (DME: -0,58 [IC 95%: -0,84 a -0,31]).

ECA
1++

 

 

Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en dosis altas (≥0,8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de problemas de conducta (2 ECA, N=378, Findling, 2006206; Conners, 1980205) (DME: -0,73 [IC 95%: -1,06 a -0,41]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el metilfenidato en dosis bajas (≤0,4 mg/kg/día) reduzca de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de problemas de conducta (1 ECA, N=48, Ialongo, 1994210) (DME: -0,43 [IC 95%: -1,13 a 0,27]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que el metilfenidato en dosis medias (>0,4- <0,8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de problemas de conducta (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (DME: -1,21 [IC 95%: -1,72 a -0,71]).

 

Variable: Mejoría clínica (clínico)

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en dosis medias (>0,4-<0,8 mg/kg/día) se asocia a una mejoría clínica significativa (2 ECA, N=186, Lerer, 1977213; Kurlan, 2002212) (RR: 3,08 [IC 95%: 1,40 a 6,78]).

ECA
1++

 

 

Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en dosis altas (≥0,8 mg/kg/día) se asocia a una mejoría clínica significativa (5 ECA, N=823, Wilens, 2006215; Gittelman-Klein, 1976207; Pliszka, 2000214; Findling, 2006206; Greenhill, 2006209) (RR: 1,81 [IC 95%: 1,46 a 2,24]).

 

Seguridad

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que el metilfenidato en dosis altas (≥0,8 mg/ kg/día) se asocia a una mayor presencia de insomnio (3 ECA, N=318, Conners, 1980205; Greenhill, 2006209; Wilens, 2006215) (NNTH: 12 [IC 95%: 7 a 33]) y anorexia (4 ECA, N=634, Conners, 1980205; Greenhill, 2002208; Greenhill, 2006209; Wilens, 2006215) (NNTH: 16 [IC 95%: 11 a 50]) en comparación con el placebo.

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el tratamiento con metilfenidato en dosis altas (2 ECA, N=424, Greenhill, 2002208; Wilens, 2006215), medias (2 ECA, N=186, Lerer, 1977213; Kurlan, 2002212) o bajas (1 ECA, N=30, Ialongo, 1994210), se asocie a un mayor abandono prematuro del tratamiento debido a efectos adversos en comparación con el placebo.

ECA
1++

 

 

Hay fuerte evidencia científica de que el número de abandonos del tratamiento por cualquier razón es mayor en el grupo placebo que en el tratamiento con metilfenidato en dosis medias (2 ECA, N=186, Lerer, 1977213; Kurlan, 2002212) (NNTB: 8; [IC 95%: 4 a 50]) o altas (4 ECA, N=767, Gittelman-Klein, 1976207; Greenhill, 2002208, 2006209; Wilens, 2006215) (NNTB: 11; [IC 95%: 6 a 25]).

ECA
1++

 

 

Otros efectos adversos asociados al tratamiento con metilfenidato que se han hallado en algunos ECA han sido: dolor abdominal, cefaleas, mareo y, con menor frecuencia, ansiedad, irritabilidad y labilidad afectiva (Ahmann, 1993216; Barkley, 1990217; SIGN, 20051).

GPC

 

 

La GPC del NICE describe la presencia de tics en el tratamiento a largo plazo con metilfenidato (NICE, 2009)2, aunque la evidencia científi ca disponible sugiere que es un tratamiento seguro para niños con TDAH y tics, y sólo una minoría de los niños con trastorno de tics presenta empeoramiento o no tolera los estimulantes por ello (Palumbo, 2004218; Poncin, 2007219).

Estudios
observacionales
2+

 

 

Más resultados

Connor, et al. (2002)197 realizaron un MA sobre estudios que evaluaran la eficacia de los estimulantes en la disminución en las agresiones. Incluyeron un total de 28 ECA.

Evidencia científica

Hay evidencia científica de que los estimulantes se asocian a una reducción en las agresiones según la valoración de los clínicos (18 ECA, N=367, Aman, 1997220; Amery, 1984221; Gadow, 1990222; Hinshaw, 1984223; 1989224; 1989225, 1992226; Kaplan, 1990227; Klein, 1997164; Kolko, 1999228; Murphy, 1992229; Pelham, 1985230, 1987231, 1989232, 1990233, 1991234, 1999235; Smith, 1998236) (DME: 0,76 [IC 95%: 0,63 a 0,88]), los padres (13 ECA, N=381, Aman, 1991237, 1997220; Arnold, 1972238, 1976239; Barkley, 1989240; Barrickman, 1995241; Bostic, 2000242; Bukstein y Kolko, 1998243; Gadow, 1990222; Klein, 1997164; Klorman, 1988244; Pelham, 1999235; Taylor, 1987245) (DME: 0,71 [IC 95%: 0,42 a 1,14]), o los maestros (16 ECA, N=414, Aman, 1991237, 1997220; Arnold, 1972238, 1976239; Barkley, 1989240; Barrickman, 1995241; Amery, 1984221; Bukstein y Kolko, 1998243; Gadow, 1990222; Klein, 1997164; Klorman, 1988244; Kaplan, 1990227; Pelham, 1987231, 1995246, 1999235; Taylor, 1987245) (DME: 1,04 [IC 95%: 0,79 a 1,32]).

ECA
1+

 

 

Comparación del metilfenidato de liberación inmediata frente al metilfenidato de liberación prolongada
Resumen de la evidencia científica
RS de ECA
1+
No hay suficiente evidencia científica de diferencias significativas entre el metilfenidato de liberación prolongada en comparación con el metilfenidato de liberación inmediata (Fitzpatrick, 1992247; Wolraich, 2001248; Pelham, 1987231; 1990233; 2001249).
Atomoxetina:

La GPC del NICE ha realizado una revisión bibliográfica y MA de estudios de eficacia de la atomoxetina en comparación con placebo en niños de edad escolar y adolescentes con diagnóstico de TDAH. De la revisión han hallado 9 ECA de atomoxetina frente a placebo: Wernicke, 2004250; Bohnstedt, 2005251; Brown, 2006252; Kelsey, 2004253; Michelson, 2001254, 2002255, 2004256; Spencer 2002257; Weiss, 2005258; y 2 ECA de atomoxetina en niños TDAH + trastorno de tics frente a placebo: Allen, 2005259; Spencer, 2002257. La GPC del NICE define tres rangos de dosis de atomoxetina: baja (<0,8 mg/kg/día), media (>0,8-<1,6 mg/kg/día) y alta (≥1,6 mg/kg/día).

Cheng et al. (2007)198 han realizado un MA de estudios de eficacia de la atomoxetina en comparación con placebo en niños de edad escolar y adolescentes. De la revisión han hallado 7 ECA de atomoxetina frente a placebo en niños TDAH (con comorbilidad mixta): Buitelaar, 2006260; Kelsey, 2004253; Michelson, et al., 2001254, 2002255, 2004256; Spencer 2002257; Weiss, 2005258; y 2 ECA con niños TDAH + TND: Kaplan, 2004261; Newcorn, 2005262.

 

Variable: síntomas TDAH

Evidencia científica

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8- <1,6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de TDAH (1 ECA, N=171, Michelson, 2002255) (DME: -0,43 [IC 95%: -0,73 a -0,12]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (=1,6 mg/ kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología de TDAH (4 ECA, N=738, Michelson, 2004256; Bohnstedt, 2005251; Weiss, 2005258; Brown, 2006252) (DME: -0,37 [IC 95%: -0,54 a -0,21]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8- <1,6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH (2 ECA, N=468, Michelson, 2001254; 2002255) (DME: -0,65 [IC 95%: -0,87 a -0,43]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (≥1,6 mg/ kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH (6 ECA, N=916, Michelson, 2001254; Spencer, 2002257; Kelsey, 2004253; Michelson, 2004256; Bohnstedt, 2005251; Brown, 2006252) (DME: -0,59 [IC 95%: -0,71 a -0,47]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH (3 ECA, N=738, Buitelaar, 2006260; Michelson, 2002255; 2004256) (DME: -0,34 [IC 95%: -0,63 a -0,05]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología TDAH (6 ECA, N=1.595, Buitelaar, 2006260; Michelson, 2001254, 2002255, 2004256; Spencer, 2002257; Weiss, 2005258) (DME: -0,61 [IC 95%: -0,84 a -0,38]).

 

Variable: problemas de conducta

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8-<1,6 mg/kg/día) reduzca de modo significativo las puntuaciones de los profesores en problemas de conducta (1 ECA, N=416, Michelson, 2004256) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,24 a 0,24]).

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis bajas (≤0,8 mg/ kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en problemas de conducta (1 ECA, N=126, Michelson, 2001254) (DME: -0,46 [IC 95%: -0,83 a -0,08]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8- <1,6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en problemas de conducta (2 ECA, N=713, Michelson, 2001254; 2004256) (DME: -0,31 [IC 95%: -0,49 a -0,14]).

 

Variable: mejoría clínica (clínico)

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina se asocia a una mejoría clínica (5 ECA, N=1.165, Kelsey, 2004253; Michelson, 2002255, 2004256; Spencer, 2002257; Weiss, 2005258) (DME: -0,63 [IC 95%: -0,82 a -0,44]).

 

Variable: funcionamiento psicosocial y calidad de vida

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina se asocia a una mejoría en el funcionamiento psicosocial y calidad de vida (3 ECA, N=863, Buitelaar, 2006260; Michelson, 2001254, 2004256) (DME: 0,46 [IC 95%: 0,25 a 0,68]).

 

Poblaciones con comorbilidad

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8-<1,6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH en niños con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=148, Allen, 2005259) (DME: -0,56 (IC 95%: -0,89 a -0,23]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la atomoxetina reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de TDAH en niños con TDAH + TND (2 ECA, N=213, Kaplan, 2004261; Newcorn, 2005262) (DME: -0,75 [IC 95%: -1,01 a -0,48]).

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la atomoxetina reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en la sintomatología de problemas de conducta en niños con TDAH + TND (2 ECA, N=213, Kaplan, 2004261; Newcorn, 2005262) (DME: -0,42 [IC 95%: -0,70 a -0,14]).

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la atomoxetina se asocia a una mejoría clínica en niños con TDAH + TND (2 ECA, N=213, Kaplan, 2004261; Newcorn, 2005262) (DME: -0,59 [IC 95%: -0,84 a -0,34]).

 

Seguridad y efectos adversos

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (≥1,6 mg/kg/ día) se asocia a una mayor presencia de náuseas (2 ECA, N=275, Michelson, 2001254; Kelsey, 2004253) (NNTH: 10 [IC 95%: 5 a 33]) que el placebo.

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (≥1,6 mg/ kg/día) (2 ECA, N=468, Michelson, 2001254; Kelsey, 2004253) (NNTH: 9 [IC 95%: 5 a 25]) y media (0,8-1,6 mg/kg/día) (2 ECA, N=494, Michelson 2001254, 2002255) (NNTH: 11 [IC 95%: 6 a 33]) se asocia a una mayor presencia de pérdida de apetito que el placebo.

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8- <1,6 mg/kg/día) se asocia a mayor frecuencia de dispepsia (1 ECA, N=171, Michelson, 2002255) (NNTH: 11 [IC 95%: 6 a 33]) en comparación con el placebo.

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8- <1,6 mg/kg/día) se asocia a una mayor presencia de vómitos (2 ECA, N=468, Michelson, 2001254; 2002255) (NNTH: 12 [IC 95%: 7 a 50]) que el placebo.

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (≥1,6 mg/ kg/día) se asocia a una mayor presencia de somnolencia (2 ECA, N=494, Michelson, 2001254; Kelsey, 2004253) (NNTH: 10 [IC 95%: 6 a 20]) que el placebo.

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (≥1,6 mg/ kg/día) se asocia a una mayor presencia de fatiga (1 ECA, N=197, Kelsey, 2004253) (NNTH: 12 [IC 95%: 7 a 50]) que el placebo.

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina se asocia a una mayor presencia de labilidad emocional (1 ECA, N=127, Spencer, 2002257) (NNTH: 9 [IC 95%: 4 a 50]) que el placebo.

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas (=1,6 mg/ kg/día) se asocia a un mayor abandono del tratamiento por efectos secundarios (5 ECA, N=1.189, Michelson, 2001254; Spencer, 2002257; Kelsey, 2004253; Michelson, 2004256; Weiss, 2005258) (NNTH: 33 [IC 95%: 20 a 100]) que el placebo.

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el tratamiento con atomoxetina en dosis altas (=1,6 mg/kg/día) (7 ECA, N=1485, Michelson, 2001254; Spencer, 2002257; Kelsey, 2004253; Michelson, 2004256; Bohnstedt, 2005251; Weiss, 2005258; Brown, 2006252), medias (2 ECA, N=468, Michelson, 2001254; 2002255) o bajas (1 ECA, N=297, Michelson, 2001254), se asocie a un mayor abandono prematuro del tratamiento debido a cualquier motivo en comparación con el placebo.

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el tratamiento con atomoxetina en niños con TDAH + trastorno de tics se asocie a un mayor abandono prematuro del tratamiento debido a efectos secundarios (1 ECA, N=148, Allen, 2005259) en comparación con el placebo.

ECA
1+

 

 

Clonidina

La GPC del NICE realizó una revisión bibliográfica en la que halló un ECA de la eficacia de la clonidina en comparación con el placebo: Hazell, 2003263; y un ECA de la eficacia de la clonidina en niños TDAH + trastorno de tics (Kurlan, 2002)212.

 

Variable: síntomas TDAH

Evidencia científica

Hay evidencia científica limitada de que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los profesores (1 ECA, N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,57 [IC 95%: -1,06 a -0,08]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los padres (1 ECA, N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,16 [IC 95%: -0,64 a 0,32]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los profesores en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (DME: -2,42 (IC 95%: -3,07 a -1,76]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los padres en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (DME: -2,41 (IC 95%: -3,07 a -1,75]).

ECA
1++

 

 

Un ECA reciente (Palumbo, 2008)264 ha hallado diferencias significativas en el tratamiento con clonidina en comparación con el placebo en la reducción de la sintomatología TDAH referida por los padres pero no en la referida por los profesores.

 

Variable: problemas de conducta

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología de problemas de conducta referida por los profesores (1 ECA, N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,68 [IC 95%: -1,18 a -0,18]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología de problemas de conducta referida por los padres (1 ECA, N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,31 [IC 95%: -0,8 a 0,17]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada de que la clonidina se asocia a una reducción en la sintomatología de problemas de conducta referida por los profesores en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (DME: -1,11 (IC 95%: -1,64 a -0,58]).

 

Variable: Mejoría clínica (clínico)

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que la clonidina se asocia a una mejoría clínica en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212) (RR: 1,98 [IC 95%: 1,11 a 3,52]).

 

Seguridad y efectos adversos

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

La clonidina se asocia a sedación y reducción en la frecuencia cardíaca (NICE, 2009)2.

RS
de ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que existan diferencias significativas en el abandono prematuro del tratamiento por cualquier motivo entre el tratamiento con clonidina y el placebo (1 ECA, N=67, Hazell, 2003263).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que existan diferencias significativas en el abandono prematuro del tratamiento por cualquier motivo entre el tratamiento con clonidina y el placebo en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan, 2002212).

ECA
1++

 

 

En un ECA reciente (Daviss, 2008)265 los efectos adversos más frecuentemente asociados al tratamiento con clonidina fueron: cansancio, boca seca, sedación, somnolencia y reducción en la frecuencia cardíaca.

ECA
1+

 

 

Bupropión

La GPC del NICE ha realizado una revisión bibliográfica en la que halla dos ECA de la eficacia del bupropión en comparación con el placebo: Casat, 1987266; Conners, 1996267.

 

Variable: síntomas TDAH

Evidencia científica

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el bupropión se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los profesores (2 ECA, N=139; Casat, 1987266; Conners, 1996267). (DME: -0,70 [IC 95%: -1,11 a 0,29]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el bupropión se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los padres (2 ECA, N=139; Casat, 1987266; Conners, 1996267). (DME: -0,88 [IC 95%: -1,89 a 0,13]).

 

Variable: problemas de conducta

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el bupropión se asocia a una reducción en la sintomatología de problemas de conducta referida por los profesores (1 ECA, N=30; Casat, 1987266) (DME: -0,44 [IC 95%: -1,21 a 0,32]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el bupropión se asocia a una reducción en la sintomatología de problemas de conducta referida por los padres (1 ECA, N=30; Casat, 1987266) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,76 a 0,76]).

 

Seguridad y efectos adversos

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

El bupropión se asocia a boca seca, alteraciones gastrointestinales, insomnio, dificultades de concentración, cefaleas, depresión, ansiedad, agitación, temblor, rash, prurito, y con menor frecuencia, a alteraciones cardiovasculares y metabólicas, confusión o reacciones de hipersensibilidad graves (NICE, 2009)2.

RS
de ECA
1+

 

 

El bupropion se ha asociado a la presencia de convulsiones de forma dosis- dependiente, estableciéndose la incidencia en un 0,1% (NICE, 2009)2.

RS
de ECA
1+

 

 

Modafinilo

La GPC del NICE ha realizado una revisión bibliográfica en la que halla 5 ECA de la eficacia del modafinilo en comparación con el placebo: Biederman, 2005268, 2006269; Greenhill, 2006270; Rugino, 2003271; Swanson, 2006272. Dosis de modafinilo empleada en los estudios: de 264 a 425 mg/día.

 

Variable: síntomas TDAH

Evidencia científica

Hay evidencia científica limitada de que el modafinilo se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los profesores (2 ECA, N=438, Biederman, 2005268; Swanson, 2006272) (DME: -0,63 [IC 95%: -0,84 a -0,43]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada de que el modafi nilo se asocia a una reducción en la sintomatología TDAH referida por los padres (2 ECA, N=438, Biederman, 2005268; Swanson, 2006272) (DME: -0.54 [IC 95%: - 0,74 a -0,33]).

 

Variable: problemas de conducta

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada de que el modafinilo se asocia a una reducción en la sintomatología de problemas de conducta referida por los padres (1 ECA, N=248, Biederman, 2005268) (DME: -0,31 [IC 95%: - 0,57 a -0,04]).

 

Variable: Mejoría clínica (clínico)

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que el modafinilo se asocia a una mejoría clínica (3 ECA, N=686, Biederman, 2005268; 2006269; Swanson, 2006272) (RR: 2,79 [IC 95%: 2,02 a 3,86]).

 

Seguridad y efectos adversos

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que el modafinilo se asocia a una mayor presencia de insomnio (2 ECA, N=438, Biederman, 2005268; Swanson, 2006272) (NNTH: 4 [IC 95%: 3 a 5]) que el placebo.

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica de que el modafinilo se asocia a una mayor presencia de pérdida de apetito que el placebo (1 ECA, N=24, Biederman, 2005268) (NNTH: 8 [IC 95%: 5 a 12]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el tratamiento con modafinilo se asocie a un mayor abandono del tratamiento por efectos secundarios (4 ECA, N=720, Rugino, 2003271; Biederman, 2005268, 2006269; Greenhill, 2006270) que el placebo.

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica de que el tratamiento con modafinilo se asocie a un mayor abandono prematuro del tratamiento debido a cualquier motivo en comparación con el placebo (4 ECA, N=662, Rugino, 2003271; Biederman, 2006269; Greenhill, 2006270; Swanson, 2006272).

ECA
1+

 

 

El tratamiento con modafinilo se asocia habitualmente a insomnio, pérdida de apetito, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, irritabilidad, amigdalitis y faringitis (NICE, 2009)2.

RS
de ECA
1+

 

 

Antidepresivos

La imipramina, los ISRS y los ISRN no se consideran de valor en el tratamiento de los síntomas de TDAH (NICE, 2009)2.

La desipramina, no disponible en España, no está recomendada por una reciente guía debido a su potencial cardiotoxicidad (NICE, 2009)2.

Evidencia científica

La GPC del SIGN (2005)1 refiere evidencia científica del tratamiento con antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. En concreto, más del 70% de los niños con TDAH en tratamiento con antidepresivos tricíclicos (ADT) mostraba mejoría en los síntomas conductuales en comparación con el 10% de los niños con placebo (Spencer, 1996273; Green, 1992274; Biederman, 1989275).

MA
de ECA
1++,1+

 

 

La GPC del AAP (Brown, 2005196; Jadad, 1999276) realizó una revisión de la evidencia científica respecto al tratamiento del TDAH en niños y adolescentes con ADT. Hallaron 9 ECA que comparaban la eficacia del tratamiento con ADT en comparación con el placebo: 6 que examinaban los efectos de la desipramina (Rapport, 1993277; Biederman, 1989275, 1993278, 1989275; Donnelly, 1986279; Gualtieri, 1991280; Singer, 1995281; Wilens, 1996282), y 3 que examinaban los efectos de la imipramina (Gualtieri, 1988283; Winsberg, 1980284; Werry, 1980285). Los estudios incluidos son, en general, de calidad regular (1+), mostrando falta de evidencia científica consistente para la imipramina, y evidencia científica limitada para la desipramina (Brown, 2005)196.

ECA
1+

 

 

Arabgol, et al. (2009)286 llevaron a cabo un ECA de 6 semanas sobre la eficacia y tolerabilidad de la reboxetina en comparación con metilfenidato para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes (n=33, 7-16 años). Los efectos adversos de la reboxetina incluyeron somnolencia y anorexia con una gravedad de leve a moderada.

Los autores del estudio concluyen que la reboxetina puede tener efectos beneficiosos en el tratamiento del TDAH, aunque se necesitan mayores estudios para clarificar los potenciales efectos terapéuticos en la comorbilidad y los efectos adversos.

ECA
1+

 

 

Antipsicóticos

Evidencia científica

No existe evidencia científi ca de que el tratamiento con antipsicóticos atípicos sea de valor para el tratamiento del TDAH (NICE, 2009)2.

 

Estudios de coste-efectividad

Evidencia científica

La GPC del NICE (2009)2 ha realizado un resumen de la evidencia científica disponible sobre estudios económicos de coste-efectividad con metilfenidato, atomoxetina o dexamfetamina: Donnelly, et al., 2004287; Gilmore y Milne, 2001288; King, et al., 2006201; Narayan y Hay, 2004289; y Zupancic, et al., 1998290. La revisión de la evidencia científica sugiere que el tratamiento farmacológico es costo-efectivo comparado con el no tratamiento en niños con TDAH.

 

Comparación entre medicamentos

Evidencia científica

Estudios
coste-
efectividad
1++

 

 

En el MA de Faraone (2006)199 se comparó la eficacia de los diferentes medicamentos para el TDAH. Incluyeron 29 ECA que incluían estimulantes de liberación inmediata, de liberación prolongada y no-estimulantes (atomoxetina, modafinilo y bupropion). Los resultados indicaron que los estimulantes, tanto de liberación inmediata como prolongada, tenían una eficacia significativamente mayor que los fármacos no-estimulantes después de controlar por variables de confusión (Faraone, 2006)199.

MA
de ECA
1++

 

 

En el MA de Banaschewski, et al. (2006)193 se comparó la eficacia de los diferentes medicamentos de liberación prolongada para el TDAH. Los resultados indican mayores efectos de los estimulantes de liberación prolongada en comparación con los efectos de los fármacos no-estimulantes (atomoxetina y modafinilo) (Banaschewski, et al., 2006)193.

MA
de ECA
1+

 

 

Se han hallado dos ECA de calidad que comparaban directamente metilfenidato con atomoxetina (Newcorn, 2008202; Wang, 2007203). En el estudio de Wang (2007)203 no se hallaron diferencias significativas entre ambos medicamentos; no obstante, se emplearon dosis relativamente bajas de metilfenidato (0,2 a 0,6 mg/kg/día). En el estudio más reciente de Newcorn (2008)202 se halló un porcentaje significativamente mayor de respondedores al metilfenidato (56%) que a la atomoxetina (45%).

ECA
1++

 

 

Resumen de la evidencia científica sobre eficacia de los tratamientos farmacológicos

ECA
1++
El metilfenidato y la atomoxetina son los únicos medicamentos que han mostrado una eficacia clara en la reducción de los síntomas del TDAH (NICE, 2009)2.
MA
de ECA
1++
Los MA que comparan los fármacos estimulantes con los no estimulantes sugieren una eficacia mayor del tratamiento con estimulantes en comparación con fármacos no estimulantes (Faraone, 2006199; Banaschewski, et al., 2006193). En los ECA realizados en que se comparan el metilfenidato con la atomoxetina se hallan resultados dispares, con un estudio que sugiere superioridad del metilfenidato sobre la atomoxetina (Newcorn, 2008)202, y otro en el que no se observan diferencias significativas (Wang, 2007)203.
Opinión
de
expertos
4
No hay evidencia científica de que los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los ISRN sean de utilidad en el tratamiento de los síntomas del TDAH (NICE, 2009)2.

Recomendaciones

A
7.3.2.1.
El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su efi cacia y seguridad a las dosis recomendadas (adaptado de NICE 10.18.5.1.)2.

7.3.3. En el TDAH: ¿Cuál es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos farmacológicos?

La respuesta se fundamenta en los estudios de MTA (1999)39, MTA (2004)173, Jensen, et al. (2007)291, Kratochvil, et al. (2006)299 y Wilens (2006)300. Así como en las guías de NICE (2009)2, AAP (2005)196 y SIGN (2005)1.

Evidencia científica

El estudio MTA evaluó la eficacia del tratamiento a largo plazo (14 meses) con 3 dosis de metilfenidato, frente a terapia de conducta, frente a metilfenidato + terapia de conducta, frente a tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 1999)39. Tras 14 meses de tratamiento, el tratamiento farmacológico con metilfenidato mostró eficacia en la reducción de síntomas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsividad e inatención) en comparación con la intervención en la comunidad (MTA, 1999)39. Una vez finalizado el ensayo, se realizó un seguimiento naturalístico con resultados de seguimiento a los 2 y a los 3 años. En los resultados a los 2 años, se mantiene el efecto positivo del tratamiento farmacológico sobre la intervención en la comunidad en la reducción de los síntomas nucleares del trastorno (MTA, 2004)173; no obstante, en el seguimiento a los 3 años no se obtienen diferencias significativas entre los grupos (Jensen, et al., 2007)291. Estos resultados deben interpretarse con cautela debido a que el seguimiento tras la intervención es naturalístico, sin controlar la intervención, y a la ausencia de un grupo control sin tratamiento.

ECA
1++

 

 

La guía NICE (2009)2 indica que los resultados de estudios de intervención farmacológica, con independencia del tipo de fármaco, con una duración de 2 semanas o más sugieren una tendencia a la mejoría clínica con el tratamiento continuado (MTA, 199939; Kupietz, 1988292; Quinn, 1975293; Brown, 1985161; Conrad, 1971294; Firestone, 1986295; Brown, 1986162; Fehlings, 1991154; Gillberg, 1997296; Gittelman-Klein, 1976297; Schachar, 1997298).

ECA
1+, 1++

 

 

En el seguimiento a los 2 años de tratamiento con atomoxetina se mantiene la mejoría alcanzada en los primeros meses de tratamiento tanto en niños (Kratochvil, et al., 2006)299 como en adolescentes (Wilens, 2006)300.

Estudios
de cohortes
2+

 

 

Resumen de la evidencia científica sobre eficacia de los tratamientos farmacológicos

ECA
1++
Existe evidencia científica de la efectividad a largo plazo (de 12 semanas a 24 meses) del tratamiento farmacológico si éste es continuado (AAP, 2005196; SIGN, 2005)1.

Recomendaciones

A
7.3.3.1.
Puede recomendarse el tratamiento a largo plazo con metilfenidato y atomoxetina puesto que no disminuye su efectividad.

7.3.4. En el TDAH: ¿Cuándo y con qué criterios hay que iniciar el tratamiento farmacológico?

La respuesta se fundamenta en las Guías AACAP (2007)72 y NICE (2009)2.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La guía de la AACAP (2007)72 recomienda el tratamiento farmacológico y/o conductual como primera elección teniendo en cuenta los tratamientos que hayan mostrado efectividad así como las preferencias de la familia.
Opinión
de
expertos
4
El tratamiento farmacológico debería iniciarlo un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH (NICE, 2009)2.

Recomendaciones

D
7.3.4.1.
El tratamiento farmacológico y/o conductual debe considerarse como primera elección para el TDAH en niños y adolescentes teniendo en cuenta la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, su repercusión funcional, y las características y preferencias de la familia.
D
7.3.4.2.
El tratamiento farmacológico debe iniciarlo un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.

7.3.5. En el TDAH: ¿Con qué criterios se realiza la elección del fármaco? ¿Cuáles son las pautas de inicio, supresión y dosis máxima? ¿Cuáles son los fármacos de primera y segunda línea?

La respuesta se fundamenta en las guías de NICE (2009)2; AACAP (2007)72, AAP (2001180; 2005196) y las RS de Faraone (2006)199 y Banaschewski, et al. (2006)193.

Resumen de la evidencia científica

RS de
ECA
1++
La evidencia científica disponible que compara la eficacia del metilfenidato frente a la atomoxetina sugiere una efi cacia mayor del metilfenidato en la reducción de los síntomas nucleares del TDAH (NICE, 20092; Faraone, 2006199; Banaschewski, et al., 2006193).
Opinión
de
expertos
4
La guía de la AACAP (2007)72, y las de la AAP (2001180; 2005196) consideran como fármaco de primera elección los estimulantes, especialmente si no hay comorbilidad.
Opinión
de
expertos
4
Puede considerarse la elección de la atomoxetina como fármaco de primera línea en pacientes con abuso de sustancias activo, comorbilidad con ansiedad o tics (AACAP, 200772; NICE, 20092). También debe considerarse si el paciente ha experimentado efectos adversos significativos a los estimulantes (AACAP, 200772; NICE, 20092).
Opinión
de
expertos
4
Puede considerarse la elección de metilfenidato de liberación prolongada con la finalidad de mejorar el cumplimiento terapéutico, por su facilidad de administración (no hay que tomarlo en la escuela) o por sus perfi les farmacocinéticos (NICE, 2009)2. Los preparados de liberación inmediata se emplean usualmente en niños pequeños (<16 kg), quienes requieren dosificaciones más flexibles (NICE, 20092; AACAP, 200772).
Opinión
de
expertos
4
Aunque en la ficha técnica del metilfenidato está contraindicado su uso en pacientes con TDAH y comorbilidad con trastorno por tics, basándose en la experiencia clínica del grupo de trabajo, en estos pacientes, el metilfenidato puede utilizarse con cierta precaución, en dosis iniciales menores, con un incremento de éstas mucho más lento y un seguimiento más estrecho.

En la Tabla 9 se relacionan las dosis de los fármacos para el TDAH disponibles en España.

Tabla 9. Dosis de los fármacos para el TDAH

Fármacos
Presentaciones
Dosis inicial
Dosis máxima
Metilfenidato de liberación inmediata 5, 10, 20 mg 5 mg 2 mg/kg/día hasta 60 mg/día
Metilfenidato
de liberación
prolongada con
tecnología osmótica
18, 27, 36, 54 mg 18 mg 2 mg/kg/día hasta 108 mg/día
Metilfenidato
de liberación prolongada
con tecnología pellets
10, 20, 30, 40 mg 10 mg 2 mg/kg/día hasta 60 mg/día
Atomoxetina 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg 0,5 mg/kg/día 1,8 mg/kg/día hasta 100 mg/día
Metilfenidato

Resumen de la evidencia científica

ECA
1+
En general, existe una relación lineal entre la dosis y la respuesta clínica (AACAP, 2007)72. Del mismo modo, los efectos adversos también son dosisdependientes (SIGN, 2005)1. El tratamiento debería buscar la dosis mínima efectiva que produjera el máximo efecto terapéutico manteniendo los efectos adversos al mínimo (SIGN, 2005)1. El umbral de respuesta al metilfenidato es variable en cada paciente, es decir, cada uno tiene una curva única de dosis-respuesta (SIGN, 20051; AACAP, 200772).
Opinión
de
expertos
4
Algunos pacientes pueden requerir dosis más elevadas que las recomendadas en la Tabla 9 para obtener respuesta terapéutica (AACAP, 2007)72. En estos casos, es necesaria una adecuada monitorización clínica (SIGN, 20051; AACAP, 200772).
Opinión
de
expertos
4
Una vez se inicia el tratamiento con la dosis inicial, el médico debería aumentarla cada 1 a 3 semanas hasta que se haya alcanzado la dosis máxima, o los síntomas del TDAH hayan remitido, o la presencia de efectos adversos impida un aumento en la dosis (AACAP, 2007)72.
Atomoxetina

Resumen de la evidencia científica

ECA
1++
La atomoxetina tiene efectos superiores al placebo ya en la primera semana de tratamiento, aunque los mayores efectos no se observan hasta la semana 6 (AACAP, 2007)72.

Recomendaciones

D
7.3.5.1.
La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en (adaptada de NICE 10.18.5.2.)2:
• La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia y ansiedad).
• Los efectos adversos de los fármacos.
• Las experiencias previas de falta de eficacia.
• Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo, problemas asociados con la necesidad de tomar dosis en la escuela.
• El potencial de abuso.
• Las preferencias del niño/adolescente y su familia.

7.3.6. ¿Cuáles son los efectos secundarios (corto plazo) más frecuentes? ¿Cómo abordarlos?

La respuesta se fundamenta en la guía SIGN (2005)1.

Metilfenidato

Resumen de la evidencia científica

ECA
1+
La mayoría de los efectos adversos del tratamiento con estimulantes son dosis-dependientes y sujetos a diferencias individuales (SIGN, 2005)1. Habitualmente disminuyen entre las semanas 1-2 de haberse iniciado el tratamiento y desaparecen si éste se interrumpe o se reduce la dosis (SIGN, 2005)1.
Opinión
de
expertos
4
Se recomienda un seguimiento periódico de los efectos adversos entre el médico y la familia para abordar problemas que puedan aparecer con la introducción de los estimulantes (SIGN, 2005)1.
Opinión
de
expertos
4
Una vez alcanzada la dosis efectiva, son necesarias las visitas regulares para la evaluación de los efectos adversos, y un seguimiento de la evolución de la talla, peso, auscultación cardíaca y presión arterial (SIGN, 2005)1.

En la Tabla 10 se muestran los principales efectos adversos del metilfenidato y cómo abordarlos (SIGN, 2005)1.

Tabla 10. Efectos adversos del metilfenidato*

Efectos adversos
del metilfenidato
Cómo abordarlos
Anorexia, náuseas, pérdida
de apetito
Monitorización, administrar medicación con las comidas, prescribir suplementos dietéticos
Efectos sobre
el crecimiento
Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar parental, intentar «vacaciones terapéuticas»
Insomnio Monitorización, reducción u omisión de la última dosis
Vértigo o cefalea Monitorización (presión arterial), aumentar la ingesta de líquidos
Movimientos involuntarios,
tics
Reducción, si persiste suspensión de la medicación, considerar alternativa
Pérdida de espontaneidad,
disforia, agitación
Reducción o suspensión (suspender si se sospecha de psicosis –raro–).
Irritabilidad Monitorización, reducir la dosis, evaluar si comorbilidad (TND, trastorno afectivo)
Efecto rebote Aumentar la dosis de la tarde

* Adaptado de SIGN (2005)1

Atomoxetina

Resumen de la evidencia científica

ECA
1++
En septiembre de 2005, la FDA alertó sobre el riesgo de ideación autolítica con el tratamiento con atomoxetina en niños y adolescentes (US Food and Drug Administration, 2005)301. En 12 ECA que incluían a 1.357 pacientes el riesgo de ideación autolítica fue de 4/1.000 en el grupo tratado con atomoxetina en comparación con ninguno en el grupo placebo (AACAP, 2007)72.

En la Tabla 11 se muestran los principales efectos adversos de la atomoxetina y cómo abordarlos.

Tabla 11. Efectos adversos de la atomoxetina

Efectos adversos
de la atomoxetina
Cómo abordarlos
Anorexia, náuseas Monitorización, administrar medicación con las comidas, prescribir suplementos dietéticos
Dolor abdominal Escalado lento o disminución de la dosis
Efectos sobre el crecimiento Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar parental, intentar «vacaciones terapéuticas»
Somnolencia Toma nocturna o dividir la dosis en dos tomas
Vértigo o cefalea Monitorización (presión arterial), aumentar la ingesta de líquidos. Escalado lento de la dosis
Ideación y/o
comportamientos suicidas
Suspender la medicación y observación
Hepatotoxicidad Suspensión de la medicación y no volver a reintroducirla

Recomendaciones

D
7.3.6.1.
Se recomienda un seguimiento y monitorización periódicos de los posibles efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina.

7.3.7. En el TDAH: ¿Cuál debería ser la duración del tratamiento farmacológico?

La respuesta se fundamenta en las guías SIGN (2005)1 y AACAP (2007)72.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
Debido a que el TDAH tiende a persistir en la adolescencia, y en algunos casos en la edad adulta, y a la rápida reaparición de los síntomas si el tratamiento se suspende, el tratamiento farmacológico para el TDAH debería ser a largo plazo (SIGN, 2005)1.
Opinión
de
expertos
4
Hay que realizar controles periódicos para evaluar la persistencia o remisión de los síntomas (AACAP, 2007)72.
Opinión
de
expertos
4
Una práctica aceptada es dejar períodos cortos (1 a 2 semanas) anuales sin tratamiento, obteniendo retroalimentación del comportamiento del niño por parte de la familia y la escuela (SIGN, 2005)1. Otra posibilidad sería que el período sin tratamiento coincidiera con las vacaciones, procurando que la familia proponga al niño tareas que impliquen una demanda en cuanto a recursos cognitivos (leer un libro, problemas de matemáticas, etc.) (AACAP, 2007)72.
Estudio
de
cohortes
2+
Los estudios de efectividad a largo plazo de los tratamientos farmacológicos apoyan el efecto positivo del tratamiento a largo plazo, especialmente en aquellos pacientes con mayor cumplimiento (AACAP, 200772; Charach, 2004302; Barbaresi, 2006303).

Recomendaciones

7.3.7.1.
La duración del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en función de los síntomas y su repercusión funcional. En algunos casos, el tratamiento se puede prolongar durante varios años.
7.3.7.2.
Se recomienda valorar periódicamente la persistencia o la remisión de los síntomas. Una práctica aceptada es suspender el tratamiento farmacológico durante períodos cortos de 1 o 2 semanas anuales, obteniendo información del funcionamiento del niño o adolescente por parte de la familia y de la escuela.

7.3.8. En el TDAH: ¿Se requiere hacer exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes?

La respuesta se fundamenta en el estudio de la American Heart Association (AHA, 2008)304, en el estudio de Perrin, et al. (2008)306 y en la nota de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Ref. 2009/01).

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota informativa (Ref. 2009/01) en la que informa de los posibles efectos cardiovasculares del metilfenidato (entre los que se encuentran el incremento de la presión arterial y trastornos del ritmo cardíaco), por lo que se recomienda realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante éste.

Resumen de la evidencia científica

Estudio
de
cohortes
2+
El metilfenidato se asocia de manera estadísticamente signifi cativa a la presencia de alteraciones hemodinámicas clínicamente insignificantes (AHA, 2008)304. Las muertes súbitas directamente vinculadas al fármaco son muy raras, aunque sí se han hallado arritmias ventriculares y supresión de la función cardíaca asociadas al abuso de metilfenidato (AHA, 2008)304.
Estudio
de
cohortes
2+
En estudios a corto plazo, se han asociado a la atomoxetina un pequeño incremento en la presión arterial sistólica en adultos y un aumento marginal en la presión arterial diastólica en adultos y niños, que disminuye con la suspensión de la medicación (Wernicke, 2003305). Se han referido muertes súbitas en niños bajo tratamiento con atomoxetina (AHA, 2008)304.
Opinión
de
expertos
4
El consenso de la American Heart Association (2008)304 recomienda la realización de una anamnesis, familiar y del paciente, una exploración física y un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar tratamiento farmacológico. La Asociación Americana de Pediatría (Perrin, et al., 2008)306 consideró posteriormente que no es necesario el ECG debido a la falta de evidencia científi ca clara de asociación entre metilfenidato y muerte súbita (Perrin, et al., 2008)306.

Recomendaciones

D
7.3.8.1.
No se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias, salvo que la anamnesis o la exploración física lo indiquen.

7.3.9. ¿Cuál es la estrategia farmacológica cuando hay respuesta parcial, efectos secundarios o contraindicación? ¿Cómo se hace la combinación de metilfenidato de diferentes presentaciones? ¿Como hacer la transición de estimulante a atomoxetina?

La respuesta se fundamenta en las guías de la AAP (2001)180 y Banachewski, et al. (2006)193, el estudio de Quintana (2007)307 y la revisión narrativa de Weiss (2006)308.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La GPC de la AAP (2001)180 indica que en los casos de niños en los que la dosis más alta posible de una medicación estimulante no actúa, el clínico debería recomendar otro fármaco estimulante. En los casos de niños con TDAH en los que la intervención farmacológica no muestre efectos positivos o que presenten efectos secundarios intolerables, se debería administrar otra de las medicaciones estimulantes recomendadas.
Cabe señalar que en España sólo se dispone del metilfenidato como fármaco estimulante con diferentes presentaciones.
La falta de respuesta al tratamiento puede llevar a los clínicos a reevaluar el diagnóstico inicial y la posibilidad de trastornos comórbidos no diagnosticados. La falta de respuesta al tratamiento puede refl ejar: 1) objetivos poco realistas; 2) falta de información sobre el comportamiento del niño; 3) diagnóstico incorrecto; 4) un trastorno coexistente que afecta al tratamiento del TDAH; 5) falta de adherencia al régimen de tratamiento, y 6) fallo del tratamiento. El tratamiento del TDAH disminuye la frecuencia e intensidad de los síntomas nucleares del trastorno pero es posible que no los elimine totalmente. De forma similar, los niños con TDAH pueden continuar experimentando difi cultades en la relación con compañeros aunque el tratamiento sea el adecuado, así como no presentar asociación con la mejora en el rendimiento académico.
RS
1+
Es posible completar el efecto de los preparados de metilfenidato de acción prolongada con los de liberación inmediata (Banachewski, et al., 2006)193.
Ensayo
abierto
1-







Revisión
narrativa
3
No existe evidencia científica para decidir cuál es la pauta a seguir en aquellos pacientes en tratamiento con estimulantes en los que haya que realizar el cambio a atomoxetina por falta de respuesta o efectos secundarios. Quintana (2007)307 propone un cambio rápido del estimulante a atomoxetina con la siguiente pauta:
• Primera semana: dosis completa del estimulante y atomoxetina en dosis de 0,5 mg/kg/día.
• Segunda semana: reducir la dosis del estimulante a la mitad y administrar la atomoxetina en dosis de 1,2 mg/kg/día.
• Tercera semana: suspender el estimulante y mantener la dosis de atomoxetina en 1,2 mg/kg/día.
Sin embargo, otros clínicos como Weiss (2006)308 opinan que la transición debería realizarse de una forma mucho más lenta, debido al tiempo que transcurre hasta que la atomoxetina comienza a hacer efecto.

Recomendaciones

7.3.9.1.
Si hay una respuesta parcial al fármaco, aumentar la dosis hasta la máxima indicada o tolerada. Si no hay respuesta con dosis máximas, considerar el fármaco alternativo que no se haya usado con este niño o adolescente (otra presentación de metilfenidato o atomoxetina).
7.3.9.2.
Si aparecen efectos secundarios, abordarlos de manera adecuada. Si persisten o no se toleran, valorar el cambio de medicación.
7.3.9.3.
En caso de contraindicación, valorar el empleo del fármaco alternativo.
7.3.9.4.
En el caso de utilizar metilfenidato de liberación prolongada con tecnología osmótica y que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se puede añadir al tratamiento una dosis de metilfenidato de liberación inmediata en el desayuno y/o a media tarde, para ajustar así la dosis total de metilfenidato en función del peso del niño o adolescente con TDAH y de la respuesta clínica.
Si se precisa una acción terapéutica de 12 horas y el niño o el adolescente con TDAH no es capaz de tragar comprimidos, puede administrarse metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets por la mañana (abriendo la cápsula) y por la tarde, al salir de la escuela, administrar una dosis de metilfenidato de liberación inmediata. También puede seguirse esta última pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets.

7.3.10. ¿En que subtipos de TDAH es el tratamiento farmacológico más eficaz?

La respuesta se fundamenta en el estudio de Barbaresi (2006)303 y el de Stein, (2003)309.

Evidencia científica

Los estudios de efectividad a largo plazo no han hallado diferencias significativas entre el subtipo de TDAH y la efectividad del tratamiento farmacológico (Barbaresi, 2006)303.

Estudio
de cohortes
2+

 

 

En un ECA que estudiaba la efi cacia del metilfenidato de liberación prolongada, se comparó un grupo de pacientes con TDAH combinado con un grupo de pacientes con TDAH inatento (Stein, 2003)309. Se halló que el metilfenidato era igualmente eficaz en ambos grupos, no obstante, en el grupo con TDAH combinado se constató una relación lineal entre la dosis y la respuesta terapéutica; en cambio, en el grupo de TDAH inatento hubo una respuesta terapéutica con dosis de metilfenidato menores (el 60% respondió con 36 mg/día o menos).

ECA
1+

 

 

Recomendaciones

C
7.3.10.1.
Se recomiendan el metilfenidato y la atomoxetina como tratamientos farmacológicos de elección para el TDAH en niños y adolescentes independientemente del subtipo de TDAH.

7.3.11. ¿Existen diferencias de la respuesta en función del género o edad?

La respuesta se fundamenta en la guía AACAP (2007)72 y en los estudios de Barbaresi (2006)303, Smith, et al. (1998)236, Wilens (2006)310 y Cox, et al. (2004)311.

Evidencia científica

Los estudios de efectividad a largo plazo no han hallado diferencias significativas entre el género y la efectividad del tratamiento farmacológico (Barbaresi, 2006)303.

Estudio
de cohortes
2+

 

 

El tratamiento con metilfenidato es igual de eficaz en niños y en adolescentes (Smith, et al., 1998)236.

ECA
1++

 

 

El tratamiento con atomoxetina es igual de efi caz en niños y adolescentes (Wilens, 2006)310.

Estudio
de cohortes
2+

 

 

La GPC de la AACAP (2007)72 indica, en relación a la respuesta en función de la edad, que el uso de estimulantes de acción inmediata o prolongada ha demostrado igual eficacia en niños y adolescentes. En relación al uso de fármacos de acción prolongada, indica que éste ofrece mayor comodidad al paciente y mayor cumplimiento del tratamiento.

ECA
1+

 

 

En adolescentes, el metilfenidato de acción prolongada puede mejorar la capacidad de conducción en comparación con el uso de metilfenidato de acción corta (Cox, et al., 2004)311.

Estudio
de cohortes
2+

 

 

Resumen de la evidencia científica

Estudio
de cohortes
2+
No existen diferencias en la respuesta al tratamiento farmacológico en función del género y la edad (Barbaresi, 2006303; Wilens, 2006310; Cox, 2004311).

Recomendaciones

B
7.3.11.1.
Se recomiendan el metilfenidato y la atomoxetina como tratamientos farmacológicos de elección para el TDAH en niños y adolescentes independientemente de la edad y el género.

7.3.12. ¿Cuáles son los parámetros físicos (peso, talla, presión arterial, etc.) a controlar antes del inicio y durante el tratamiento farmacológico?

La respuesta se fundamenta en la Guía AACAP (2007)72 y la guía NICE (2009)2.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La guía de AACAP72 indica que para las intervenciones farmacológicas el seguimiento debe realizarse varias veces al año.
Los procedimientos aplicados en cada visita pueden variar según las necesidades clínicas, pero a lo largo del tratamiento, el clínico debe revisar la función académica y conductual del niño.
En cuanto a los parámetros físicos, se determina periódicamente la talla, el peso, la presión arterial y frecuencia cardíaca. Paralelamente, se valora la posible aparición de trastornos comórbidos y problemas de salud.
Opinión
de
expertos
4
Existe consistencia entre guías anteriores en que en los pacientes con TDAH debe efectuarse un seguimiento regular para introducir ajustes en la medicación que aseguren que el tratamiento continúa siendo efectivo, que la dosis es óptima y que los efectos secundarios carecen de trascendencia clínica (NICE, 2009)2.

Recomendaciones

D
7.3.12.1.
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe realizar un examen físico que incluya medición de la presión arterial, frecuencia cardíaca, peso y talla. Se deben buscar antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, de historia de síncope relacionado con el ejercicio, u otros síntomas cardiovasculares (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.
D
7.3.12.2.
Se debe realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamiento farmacológico, si existe historia personal y/o familiar de enfermedad cardiovascular o antecedentes cardiovasculares graves o antecedentes de muerte súbita en la familia o hallazgo anormal en la exploración física inicial (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.
7.3.12.3.
En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato o atomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, el peso debe controlarse a los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento farmacológico, y cada 6 meses durante la administración del tratamiento.
7.3.12.4.
La altura y el peso en niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico deben ser registrados en una curva de crecimiento y revisados por el médico responsable del tratamiento.
7.3.12.5.
En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico deben monitorizarse el ritmo cardíaco y la presión arterial, y documentarlos antes y después de cada cambio de dosis, y sistemáticamente cada 3 meses.

7.3.13. ¿Qué evidencia científica existe sobre los efectos a largo plazo en el tratamiento farmacológico? ¿Se relaciona con retraso del crecimiento?

La respuesta se fundamenta en la guía de AACAP (2007)72, y en los estudios de Charach (2006)312; MTA (2004)313; (2007)314, Spencer, et al. (2005)315 y (2007)316.

Evidencia científica

El tratamiento con metilfenidato se ha asociado a un retraso en el crecimiento a los 2 y 5 años de seguimiento (Charach, 2006312; MTA, 2004313; 2007314).

Estudio
de cohortes
2++

 

 

En el estudio MTA se ha hallado una media de altura a los 2 años de seguimiento 1,38 cm menor de la esperada por edad, y una media de peso 1,3 kg inferior (MTA, 2004)313. A los 3 años de seguimiento, el grupo que recibió tratamiento farmacológico mostró un crecimiento de 2 cm menos que el grupo no medicado, y un peso medio 2,7 kg inferior (MTA, 2007)314.

Estudio
de cohortes
2++

 

 

Charach (2006)312 ha hallado una relación entre la dosis de metilfenidato y el retraso en el crecimiento, de modo que éste era significativo a los 4 años de seguimiento con dosis superiores a 2,5 mg/kg/día.

Estudio
de cohortes
2++

 

 

El retraso en el crecimiento es mayor en el primer año de tratamiento pero disminuye después (AACAP, 2007)72.

Estudio
de cohortes
2++

 

 

En el tratamiento con atomoxetina también se ha hallado un retraso (0,44 cm menos y 0,87 kg menos que el esperado por edad) en el crecimiento a los 2 años de seguimiento (Spencer, et al., 2005)315. A los 5 años de seguimiento, se observó un crecimiento inferior al esperado sólo en los pacientes situados en los cuartiles superiores en altura, mientras que hubo una tendencia inversa en los niños situados en los cuartiles inferiores en altura (Spencer, et al., 2007)316.

Estudio
de cohortes
2++

 

 

Resumen de la evidencia científica

Estudio
de cohortes
2++, 2+
No hay un consenso en relación a la repercusión a largo plazo en el crecimiento de los niños y adolescentes en tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina.
Puede existir una leve disminución en el peso y la talla. Estos efectos parece ser que se atenúan con el tiempo (Spencer, et al., 2007316; AACAP, 200772; Carach, 2006312; MTA, 2004313; 2007314).

Recomendaciones

C
7.3.13.1.
Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento de los niños y adolescentes con TDAH, durante el tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina.
7.3.13.2.
Se recomienda asegurar un adecuado aporte nutricional a los niños y adolescentes en tratamiento farmacológico para el TDAH con anorexia secundaria al tratamiento.

7.3.14. El tratamiento farmacológico del TDAH: ¿Causa adicción? ¿Aumenta el riesgo de consumo de sustancias?

La respuesta se fundamenta en los MA de Willens (2005)317, (2003)318 y (2008)319, y en el estudio de Biederman (2008)320.

Evidencia científica

Wilens (2005)317 ha realizado un MA sobre la eficacia del tratamiento con estimulantes en adultos y adolescentes con TDAH + TUS (trastorno de uso de sustancias). Halló eficacia del tratamiento con estimulantes en pacientes con TDAH + TUS que no se mantuvo con el análisis realizado sólo con estudios controlados. El tratamiento con estimulantes no se asoció a un empeoramiento del TUS.

MA estudios
abiertos
y ECA
1+, 1++

 

 

El tratamiento con estimulantes en la infancia se asocia a una disminución en el riesgo del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias en adolescentes con TDAH (Wilens, 2003318; 2008319).

MA
Estudios
cohortes 2++

 

 

Biederman (2008)320, en el seguimiento naturalístico a 10 años, indica que no hay asociación entre el tratamiento con metilfenidato en niños con TDAH y el consumo de sustancias.

Estudio
de cohortes
2++

 

 

Resumen de la evidencia científica

Estudios de
cohortes 2++
El tratamiento con estimulantes no incrementa el riesgo de abuso de sustancias (Wilens, 2003318; 2008319; Biederman, 2008320).

Recomendaciones

B
7.3.14.1.
Se recomienda el uso del metilfenidato y atomoxetina para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, a las dosis adecuadas, ya que no causa adicción ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias.

7.3.15. ¿Disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico con el tiempo?

LLa respuesta se fundamenta en los estudios de MTA (1999)39, (2004)313, Jensen, et al.(2007)291 y Wilens, et al. (2006)300.

Evidencia científica

El estudio MTA evaluó la eficacia del tratamiento a largo plazo (14 meses) con 3 dosis de metilfenidato, frente a terapia de conducta, frente a metilfenidato + terapia de conducta, frente a tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 1999)39. Tras 14 meses de terapia, el tratamiento farmacológico con metilfenidato mostró eficacia en la reducción de síntomas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsividad e inatención) en comparación con la intervención en la comunidad (MTA, 199939). Una vez finalizado el ensayo, se realizó un seguimiento naturalístico con resultados de seguimiento a los 2 y a los 3 años. En los resultados a los 2 años, se mantiene el efecto positivo del tratamiento farmacológico sobre la intervención en la comunidad en la reducción de los síntomas nucleares del trastorno (MTA, 2004)313, no obstante, en el seguimiento a los 2 años no se obtienen diferencias significativas entre los grupos (Jensen, et al., 2007)291. Estos resultados deben interpretarse con cautela debido a que el seguimiento tras la intervención es naturalístico, sin controlar la intervención, y a la ausencia de un grupo control sin tratamiento.

ECA
1++

 

 

Wilens, et al. (2006)300 describieron el seguimiento de 601 adolescentes con TDAH tratados con atomoxetina, de los que 219 habían completado 2 años de tratamiento. Un total de 99 (16,5%) pacientes suspendieron el tratamiento con atomoxetina debido a la falta de eficacia.

Estudio
de cohortes
2+

 

 

Recomendaciones

B
7.3.15.1.
El tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina para el TDAH en niños y adolescentes debería continuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clínica.

7.3.16. ¿Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento farmacológico?

La respuesta se fundamenta en las guías de AAP (2005)196; SIGN (2005)1, y en el estudio de Michelson (2004)256.

Resumen de la evidencia científica

ECA
1+, 1++
Existe evidencia científica de efectividad a largo plazo (de 12 semanas hasta 24 meses) del tratamiento farmacológico si éste es continuado (AAP, 2005196; SIGN, 20051).
ECA
1+
En el estudio de Michelson (2004)256 con atomoxetina un total de 416 pacientes que habían iniciado tratamiento con atomoxetina en un estudio abierto previo de 12 semanas de seguimiento fueron distribuidos de forma aleatoria.
Los pacientes siguieron entonces un ECA de prevención de recaídas con dos condiciones: atomoxetina y placebo. La atomoxetina (22,3% tasa de recaída) fue superior al placebo (37,9% tasa de recaída) en la prevención de recaídas tras 9 meses de seguimiento. Es destacable la baja tasa de recaídas en el grupo placebo. Estos resultados, no obstante, requieren más estudios.

7.3.17. ¿Es recomendable dejar períodos libres de tratamiento farmacológico con estimulantes («vacaciones terapéuticas»)?

La respuesta se fundamenta en la guía de NICE (2009)2.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La GPC de NICE (2009)2 indica que la utilización del fármaco debería continuarse tanto como dure su efectividad clínica. El tratamiento farmacológico debería ser revisado al menos cada año. Esta revisión debería incluir una evaluación de las necesidades clínicas, beneficios y efectos secundarios, tomando en consideración los puntos de vista del niño o adolescente, así como los de sus padres, cuidadores y profesores. Se debe tomar en cuenta el efecto de dosis perdidas, reducciones planifi cadas o breves períodos de no tratamiento, y hay que valorar el patrón preferido de utilización.
Se deben evaluar los trastornos comórbidos y su tratamiento o derivación oportuna, así como posibles necesidades de tratamiento psicológico o apoyo social.
Las «vacaciones terapéuticas» del fármaco no están recomendadas de manera sistemática. Sin embargo, padres o cuidadores y profesionales de la salud deberían trabajar conjuntamente para encontrar la mejor pauta a utilizar, la cual puede incluir períodos sin tratamiento farmacológico.
En niños y adolescentes con TDAH cuyo crecimiento esté afectado significativamente por el tratamiento farmacológico, se puede considerar la opción de descansar del fármaco durante las vacaciones escolares para permitir alcanzar el crecimiento adecuado.

Recomendaciones

7.3.17.1.
Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacaciones terapéuticas») no están recomendados de manera sistemática en el tratamiento del TDAH.
7.3.17.2.
En algunos casos, se pueden incluir períodos sin tratamiento farmacológico o con una dosis menor, en función del acuerdo entre la familia, el médico y el niño o adolescente, con el objetivo concreto de:
• Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no.
• Reducir los efectos adversos (falta de apetito, ralentización del crecimiento en altura, etc.).

7.3.18. ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento farmacológico? ¿En qué momento del tratamiento se debería valorar su eficacia?

La respuesta se fundamenta en la opinión de expertos.

Resumen de la evidencia científica

Opinion
de
expertos
4
Para valorar la efi cacia del tratamiento farmacológico se tendrán en cuenta variables clínicas como la intensidad de los síntomas nucleares y asociados, la repercusión personal, familiar, académica y social. Se evaluará, a partir de la entrevista clínica con el niño y los padres, la información de los docentes, y/o la información obtenida a través de los instrumentos estandarizados.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, que revisa los principales instrumentos de evaluación utilizados en nuestro medio para la valoración del TDAH en niños y adolescentes.

Recomendaciones

7.3.18.1.
En el tratamiento farmacológico de niños y adolescentes con TDAH la evaluación de la eficacia y tolerabilidad de la intervención se realizará, al menos, al cabo de 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 6 meses mientras continúe el mismo, o bien, siempre que se hagan ajustes de dosis o cambios de fármaco.

7.4. Tratamiento combinado

Preguntas a responder.

7.4.1. El tratamiento combinado: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

7.4.2. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención o combinación de intervenciones que han demostrado más eficacia a corto y largo plazo?

7.4.1. El tratamiento combinado: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

El tratamiento combinado para el TDAH se refi ere al empleo de una combinación de tratamientos que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentes ámbitos: la medicación dirigida a los síntomas nucleares, y el tratamiento psicológico a los problemas secundarios y comórbidos asociados al TDAH.

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos ejerce efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento.

Otra área de interés en relación al tratamiento combinado es la posibilidad de reducir el riesgo de los efectos secundarios de la medicación, si los efectos del tratamiento combinado son equivalentes a los del tratamiento farmacológico solo pero con menores dosis de medicación (NICE, 20092; SIGN, 20051).

 

7.4.2. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención o combinación de intervenciones que han demostrado más eficacia a corto y largo plazo?

En este apartado se describe la evidencia científica sobre la eficacia, seguridad y costeefectividad de la combinación de intervenciones psicológicas y farmacológicas en el tratamiento del TDAH.

La intervención psicológica se refiere al tratamiento cognitivo conductual o conductual. La intervención farmacológica se refiere a la intervención con estimulantes.

La respuesta se fundamenta en las guías de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, AACAP (2007)72 y el MA de Van der Oord, et al. (2008)147.

La Guía de NICE (2009)2 hace dos RS y MA sobre el tratamiento combinado para el TDAH.

En la primera RS y MA se incluyeron 7 ECA de estudios publicados entre 1976 y 2004 (Abikoff 2004321; Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Gittelman-Klein 1976297; Klein 1997164; MTA 199939; n=544, edades 5-12 años). La primera revisión incluye ensayos que comparan grupos de tratamiento combinado (medicación para el TDAH y una intervención psicológica concurrente) con tratamiento farmacológico solo. Los ensayos que comparaban el tratamiento combinado con el psicológico solo o con controles no se incluyeron.

Se llevó a cabo otro análisis para las comparaciones del tratamiento combinado intensivo y el tratamiento habitual que podía incluir medicación. Este análisis está basado en los datos del estudio MTA (MTA, 1999)39 con el objetivo de comparar lo que podría ser considerado actualmente el mejor tratamiento para el TDAH con el mayor nivel estándar de atención en la práctica clínica.

Evidencia científica

ECA
1++
La evidencia científica revisada por la Guía de SIGN (2005)1 sugiere que la combinación de intervenciones no farmacológicas produce sólo un pequeño efecto aditivo. Sin embargo, indica que puede ser beneficiosa en los casos en que existe comorbilidad (Horn, et al., 1991159; MTA, 199939).
El estudio de Ialongo, et al. (1994)210 no encontró efectos aditivos para la combinación de medicación, intervención en autocontrol para el niño y entrenamiento para los padres.
En relación al estudio MTA (1999)39, encuentra que los efectos del metilfenidato sólo fueron equivalentes a la combinación de intervención psicosocial y farmacológica. El grupo combinado, sin embargo, alcanzó un grado equivalente de mejora con significativamente menor dosis de medicación.
La guía de SIGN (2005)1 pone de manifiesto las limitaciones metodológicas del estudio MTA y la necesidad de llevar a cabo mayor número de investigaciones.
MA
de ECA
1+
Van der Oord, et al. (2008)147 realizaron un MA en que incluyeron aquellos ECA de calidad que evaluaran la eficacia del metilfenidato, los tratamientos psicosociales y su combinación en el tratamiento del TDAH publicados entre 1985 y 2006. Los participantes con TDAH tenían entre 6 y 12 años de media. Los autores valoraron la efi cacia en síntomas TDAH, oposicionismo, conducta, habilidades sociales y rendimiento académico.
Cumplieron los criterios de inclusión 6 ECA que incluían una condición de tratamiento psicológico basado en los principios de la TCC y metilfenidato de corta duración: Abikoff, 2004321; Brown, 1985161, 1986162; Klein y Abikoff, 1997164; MTA, 199939; Van den Hoofdakker, 2007152.
Las conclusiones de estos autores sugieren que tanto el metilfenidato como los tratamientos psicosociales son efectivos en la reducción de síntomas TDAH. Sin embargo, el tratamiento psicosocial tiene menores efectos que las otras condiciones de tratamiento. El tratamiento psicosocial no tiene valor adicional al metilfenidato para la reducción del TDAH y los síntomas oposicionistas y desafiantes valorado por profesores. Sin embargo, para las habilidades sociales y los síntomas oposicionistas y desafi antes valorados por los padres los tres tratamientos son igualmente efectivos. No se mostró eficacia en mejorar el rendimiento académico.
Variable: Mejoría clínica al final del tratamiento

Evidencia científica

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH al fi nal del tratamiento (7 ECA, N=482, Abikoff 2004321; Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Gittelman-Klein 1976297; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,24 a 0,12]).

ECA
1++

 

 

No hay sufi ciente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de padres en la sintomatología del TDAH al final del tratamiento (6 ECA, N=428, Abikoff 2004321; Brown 1985161; Firestone 1981322; Gittelman-Klein 1976297; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,12 [IC 95%: -0,31 a 0,07]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la conducta al final del tratamiento (6 ECA, N=461, Abikoff 2004321; Firestone 1981322, 1986295; Gittelman-Klein 1976297; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,07 [IC 95%: -0,26 a 0,11]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la conducta al final del tratamiento (3 ECA, N=378, Abikoff 2004321; Klein 1997164, MTA 199939) (DME: -0,21 [IC 95%: -0,41 a -0,01]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en las habilidades sociales al final del tratamiento (3 ECA, N=333, Abikoff 2004321; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,03 [IC 95%: -0,11 a 0,05]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en las habilidades sociales al final del tratamiento (2 ECA, N=315, Abikoff 2004321; MTA 199939) (DME: - 0,14 [IC 95%: -0,36 a 0,09]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente a tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los niños en las habilidades sociales al final del tratamiento (1 ECA, N=68, Abikoff 2004321) (DME: -0,07 [IC 95%: -0,54 a 0,41]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en los síntomas emocionales (interiorizados) al final del tratamiento (2 ECA, N=265, Klein 1997164; MTA 199939) (DME: 0,15 [IC 95%: -0,09 a 0,39]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en los síntomas emocionales (interiorizados) al fi nal del tratamiento (3 ECA, N=327, Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,03 (IC 95%: -0,25 a 0,19]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de niños en los síntomas emocionales (interiorizados) al fi nal del tratamiento (1 ECA, N=68, Abikoff 2004321) (DME: 0,28 [IC 95%: -0,20 a 0,76]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los niños en autoeficacia al final del tratamiento (1 ECA, N=68, Abikoff 2004321) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,50 a 0,45]).

 

Variable: Mejoría clínica a los 3-6 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH 3 meses después del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: -0,05 (IC 95%: -0,93 a 0,82]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatología del TDAH 3 meses después del tratamiento (1 ECA, N=20 Brown 1985161) (DME: 0,25 [IC 95%: -0,63 a 1,13]).

 

Variable: Mejoría clínica a los 7-12 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH 7-9 meses después del tratamiento (1 ECA, N=44, Firestone 1986295) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,59 a 0,59]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatología del TDAH 10 meses después del tratamiento (1 ECA, N=264, MTA 199939) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,30 a 0,18]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en conducta 7-9 meses después del tratamiento (1 ECA, N=37, Firestone 1986295) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,65 a 0,65]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatología del TDAH 10 meses después del tratamiento (1 ECA, N=264, MTA 199939) (DME: -0,18 (IC 95%: -0,42 a 0,06]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en las habilidades sociales 10 meses después del tratamiento (1 ECA, N=264, MTA 199939) (DME: -0,21 [IC 95%: -0,45 a 0,03]).

 

Variable: Mejoría clínica a los 13-24 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatología TDAH 19-21 meses después del tratamiento (1 ECA, N=21, Firestone 1986295) (DME: -0,05 [IC 95%: -0,90 a 0,81]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatología TDAH 22 meses después del tratamiento (1 ECA, N=242, MTA 199939) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,27 a 0,23]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en conducta 19-21 meses después del tratamiento (1 ECA, N=21, Firestone 1986295) (DME: -0,23 [IC 95%: -1,09 a 0,63]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatología TDAH a los 22 meses después del tratamiento (1 ECA, N=242, MTA 199939) (DME: -0,03 (IC 95%: -0,27 a 0,20]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en las habilidades sociales 22 meses después del tratamiento (1 ECA, N=242, MTA 199939) (DME: 0,04 [IC 95%: -0,21 a 0,29]).

 

Variable: Aspectos educacionales al final del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre la lectura después del tratamiento (6 ECA, N=478, Abikoff 2004321; Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: 0,04 [IC 95%: -0,14 a 0,22]).

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las matemáticas después del tratamiento (5 ECA, N=437, Abikoff 2004321; Brown 1985161; Firestone 1986295; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,03 [IC 95%: -0,22 a 0,15]).

 

Variable: Aspectos educacionales a los 3-6 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre la lectura 3 meses después del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: 0,19 [IC 95%: -0,69 a 1,07]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre las matemáticas 3 meses después del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: -0,52 [IC 95%: -1,42 a 0,37]).

 

Variable: Aspectos educacionales a los 7-12 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre la lectura 7-12 meses después del tratamiento (2 ECA, N=303, Firestone 1986295, MTA 199939) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,25 a 0,20]).

 

Variable: Aspectos educacionales a los 13-24 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento farmacológico tenga efectos positivos sobre la lectura 13-24 meses después del tratamiento (2 ECA, N=261, Firestone 1986295; MTA 199939) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,26 a 0,23]).

ECA
1++

 

 

Resumen de la evidencia científica

MA
de ECA
1++
Los resultados de los ensayos incluidos en la revisión NICE (2009)2 sobre tratamiento para niños con TDAH que comparan la intervención combinada con el tratamiento farmacológico sólo indican que existe poca o ninguna ventaja de la intervención combinada sobre la medicación sola. Comparado con la medicación, no existe evidencia científi ca de que el tratamiento combinado aporte ventajas en las medidas de síntomas nucleares del TDAH, el estado emocional o la autoeficacia.
ECA
1++
La única evidencia científica del beneficio del tratamiento combinado sobre la medicación sola es para las puntuaciones de los padres en los problemas de conducta al final del tratamiento, sin embargo, los beneficios son escasos, según los resultados del tamaño del efecto. No se detectaron beneficios para el tratamiento combinado en los seguimientos posteriores a la finalización de éste.
El estudio MTA (MTA 1999)39 es el ensayo con mayor número de casos de combinación de tratamientos para el TDAH. Aunque los datos del MTA sugieren que hay un pequeño efecto beneficioso del tratamiento combinado sobre la medicación para las puntuaciones de los padres en cuanto a los problemas de conducta al fi nal del tratamiento, el tamaño del efecto es pequeño.

Evidencia clínica para el tratamiento combinado intensivo frente al tratamiento habitual (comunitario) para niños con TDAH

El estudio MTA

La comparación del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (medicación más un tratamiento psicológico multimodal para el TDAH que consistió en intervención con el niño, padres e intervención en el aula) con el grupo de tratamiento en la comunidad o habitual, permite realizar una comparación del tratamiento intensivo con el cuidado estándar (MTA 1999)39.

En el estudio MTA, los niños con TDAH fueron asignados aleatoriamente a los cuatro grupos siguientes: tratamiento farmacológico, tratamiento psicosocial, una combinación de tratamiento farmacológico y psicosocial, y tratamiento habitual en la comunidad. El tratamiento farmacológico consistió en visitas programadas mensuales en las que se ajustaba cuidadosamente la dosis de medicación en función de escalas de valoración de los padres y los maestros. Los niños de los cuatro grupos de tratamiento mostraron una reducción de los síntomas de TDAH a los 14 meses en comparación con la situación basal. Los dos grupos que habían recibido tratamiento farmacológico (solo y combinado) mostraron un resultado mejor, en cuanto a los síntomas de TDAH, que los pacientes que recibieron sólo tratamiento psicosocial o tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 1999)39. Los pacientes que recibieron sólo tratamiento psicosocial no presentaron una mejoría significativamente superior a la del grupo de controles que recibieron tratamiento habitual en la comunidad (dos terceras partes de los individuos de este grupo recibieron un tratamiento con estimulantes). El grupo de tratamiento habitual en la comunidad tuvo un seguimiento médico más limitado y fue tratado con dosis diarias de estimulantes inferiores a las del grupo de tratamiento farmacológico. Casi una cuarta parte de los individuos a los que se asignó el tratamiento psicosocial solo, necesitaron tratamiento con medicación durante el ensayo, debido a la falta de efectividad de la terapia conductual.

La intervención combinada del estudio MTA da un ejemplo de lo que podría considerarse como un tratamiento intensivo de cuidado para niños con TDAH que continuó 1 año o más.

 

Variable: Beneficios al final del tratamiento

Evidencia científica

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH al final del tratamiento según la evaluación de los profesores (1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,64 [IC 95%: -0,89 a -0,39]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH al fi nal del tratamiento según la evaluación de los padres (1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,74 [IC 95%: -0,99 a -0,49]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta al fi nal del tratamiento según la evaluación de los profesores (1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,51 [IC 95%: -0,76 a -0,26]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta al fi nal del tratamiento según la evaluación de los padres (1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,53 [IC 95%: -0,78 a -0,29]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento según la evaluación de los profesores (1 ECA, N=213, MTA 1999)39 (DME: -0,14 [IC 95%: -0,22 a -0,06]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento según la evaluación de los padres (1 ECA, N=252, MTA 1999)39 (DME: -0,27 (IC 95%: -0,52 a -0,02]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre los resultados emocionales al fi nal del tratamiento según la evaluación de los profesores (1 ECA, N=213, MTA 1999)39 (DME: -0,02 [IC 95%: -0,29 a 0,25]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los resultados emocionales al final del tratamiento según la evaluación de los padres (1 ECA, N=252, MTA 1999)39 (DME: 0,27 [IC 95%: 0,02 a 0,52]).

 

Variable: Beneficios a los 7-12 meses postratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH a los 10 meses postratamiento según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=273, MTA 199939) (DME: -0,34 (IC 95%: -0,58 a -0,10]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta a los 10 meses postratamiento según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=273, MTA 199939) (DME: -0,31 (IC 95%: -0,55 a -0,07]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre las habilidades sociales a los 10 meses postratamiento según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=273, MTA 199939) (DME: -0,17 [IC 95%: -0,41 a 0,06]).

 

Variable: Beneficios a los 13-24 meses postratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre los síntomas TDAH a los 22 meses postratamiento según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, MTA 199939) (DME: -0,11 [IC 95%: -0,36 a 0,15]).

ECA
1+

 

 

Hay fuerte evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta a los 22 meses postratamiento según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, MTA 199939) (DME: -0,82 [IC 95%: -1,08 a -0,56]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre las habilidades sociales a los 22 meses postratamiento según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, MTA 199939) (DME: 0,04 [IC 95%: -0,21 a 0,29]).

 

Variable: Aspectos educacionales al final del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay poca evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la lectura después del tratamiento (1 ECA, N=267, MTA 199939) (DME: -0,27 [IC 95%: -0,51 a -0,03]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre las matemáticas después del tratamiento (1 ECA, N=267, MTA 199939) (DME: -0,01 [IC 95%: -0,25 a 0,23]).

 

Variable: Aspectos educacionales a los 7-12 meses al final del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

Hay poca evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la lectura después del tratamiento (1 ECA, N=267, MTA 199939) (DME: -0,27 [IC 95%: -0,51 a -0,03]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre las matemáticas después del tratamiento (1 ECA, N=267, MTA 199939) (DME: -0,01 [IC 95%: -0,25 a 0,23]).

 

Variable: Aspectos educacionales a los 7-12 meses al final del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre la lectura 10 meses después del tratamiento (1 ECA, N=273, MTA 199939) (DME: -0,19 [IC 95%: -0,43 a 0,05]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos positivos sobre la lectura después del tratamiento (1 ECA, N=243, MTA 199939) (DME: -0,12 [IC 95%: -0,37 a 0,13]).

ECA
1++

 

 

La intervención combinada del MTA es, generalmente, más eficaz que el tratamiento habitual en la comunidad según las puntuaciones de los padres y profesores de los síntomas del TDAH y de los problemas de conducta. Según las medidas conjuntas de los padres y profesores de los síntomas del TDAH en los seguimientos, el tratamiento combinado continúa teniendo mejores resultados que el tratamiento habitual en la comunidad 10 meses después de la intervención, pero el tamaño del efecto es pequeño. En el seguimiento a los 22 meses, ni el tratamiento combinado ni el habitual en la comunidad obtuvieron resultados positivos según las medidas conjuntas para los síntomas del TDAH. Sin embargo, en las medidas de los problemas de conducta, el tratamiento combinado es más efi caz que el tratamiento habitual. Al fi nal de la intervención, según las puntuaciones de los padres y profesores, los problemas de conducta se redujeron más con el tratamiento combinado que con el habitual, siendo el tamaño del efecto moderado. La puntuación de los padres y profesores para los problemas de conducta en los seguimientos posteriores indicó que el efecto beneficioso del tratamiento combinado se redujo a un efecto pequeño 10 meses después de la intervención, pero este efecto fue mayor a los 22 meses del tratamiento.

Las puntuaciones de los padres y profesores sobre las habilidades sociales al final de la intervención muestran pequeñas mejoras con el tratamiento combinado frente al habitual en la comunidad, pero este pequeño efecto desaparece en los seguimientos posteriores, según las medidas conjuntas para los padres y profesores.

Las puntuaciones de los padres sobre el estado emocional del niño muestran una pequeña ventaja del tratamiento combinado frente al habitual al final de la intervención. Sin embargo, las puntuaciones de los profesores al final de la intervención no muestran dicha ventaja.

Al tener en consideración los resultados conjuntos, parece que hay algún beneficio del tratamiento combinado sobre el tratamiento habitual en la comunidad. Las medidas de los síntomas del TDAH al final de la intervención indican que el tratamiento combinado es moderadamente más efectivo en los síntomas nucleares que el tratamiento en la comunidad, y que puede tener efectos beneficiosos en los problemas de conducta. Sin embargo, el factor clave para generar los efectos positivos del tratamiento combinado puede ser el manejo de la medicación. En cualquier caso, la comparación de los resultados del estudio MTA sobre el grupo combinado de tratamiento intensivo y el tratamiento habitual en la comunidad no ofrece una indicación consistente de que el tratamiento intensivo sea más efectivo que el habitual que incluye medicación para el TDAH. La ventaja del tratamiento intensivo combinado sobre el habitual debería considerarse en el contexto de la valoración de si el tratamiento combinado es eficaz comparado con un tratamiento farmacológico especifico.

Resumen de la evidencia científica

MA
de ECA
1++
La evidencia científica de los ensayos que comparan el tratamiento combinado con el farmacológico solo no muestra efectos beneficiosos al añadir la intervención psicológica al protocolo de medicación. Los datos sugieren que si el tratamiento farmacológico para el TDAH ya se ha instaurado, y el niño ha respondido positivamente, añadir intervención psicológica para tratar el TDAH (programa de entrenamiento para los padres o directamente para el niño) no muestra efectos aditivos sobre la sintomatología nuclear del TDAH, comportamiento perturbador, estado emocional y/o autoeficacia (NICE, 2009)2.
ECA
1++
La intervención psicológica es efectiva como coadyuvante a la medicación habitual. Esto puede ser porque la medicación es menos efectiva en la práctica clínica habitual que en el contexto de un ensayo clínico. Ocurre también en el estudio MTA (MTA, 1999)39, el cual sugiere que la combinación de intervenciones puede ayudar a tratar ciertos problemas y promover algunos resultados. Varios autores defienden la utilidad del tratamiento multimodal para mejorar la sintomatología.

Comparación del tratamiento farmacológico y el tratamiento psicológico para niños con TDAH

Resumen de la evidencia científica

MA
de ECA
1+, 1++
La guía de NICE (2009)2 hace una revisión directa de la eficacia de los tratamientos psicológico y farmacológico para el TDAH. Se incluyeron 6 ECA de estudios publicados entre 1976 y 1999 (Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Gittelman-Klein 1976297; Klein 1997164; MTA 199939).
Generalmente, para los niños con TDAH la evidencia científica de los ensayos que comparan la medicación estimulante (predominantemente metilfenidato) con la intervención psicológica dada a un grupo sin tratamiento farmacológico, generalmente favorece a la medicación estimulante, aunque en los casos donde alcanza significación estadística los tamaños del efecto no son grandes.
La calidad de los ensayos es de moderada a alta.
ECA
1++
La Guía de AACAP (2007)72 pone de manifiesto el estudio de Jadad, et al. (1999)276, quienes revisaron 78 estudios del tratamiento del TDAH; 6 de éstos compararon intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Los revisores indicaron que los estudios respaldaban de manera uniforme la superioridad de los estimulantes respecto al tratamiento no farmacológico.

 

Variable: Beneficios al final del tratamiento

Evidencia científica

Hay fuerte evidencia científica que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH al final del tratamiento según la evaluación de los profesores (5 ECA, N=392, Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,72 [IC 95%: -1,12 a -0,32]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH al final del tratamiento, según la evaluación de los padres (4 ECA, N=350, Brown 1985161; Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,45 [IC 95%: -0,66 a -0,23]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento, según la evaluación de los profesores (3 ECA, N=321, Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,48 [IC 95%: -0,70 a -0,25]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al psicológico tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento, según la evaluación de los padres (3 ECA, N=355, Firestone 1986295; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,22 [IC 95%: -0,43 a -0,01]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento, según la evaluación de los profesores (2 ECA, N=258, Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,33 [IC 95%: -0,57 a -0,08]).

ECA
1++

 

 

No hay evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento, según la evaluación de los padres (1 ECA, N=151, MTA 199939) (DME: -0,08 [IC 95%: -0,33 a 0,17]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas emocionales (interiorizados) al final del tratamiento, según la evaluación de los profesores (2 ECA, N=158, Klein 1997164; MTA 199939) (DME: 0,14 [IC 95%: -0,10 a 0,39]).

ECA
1++

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tiene efectos positivos sobre los síntomas emocionales (interiorizados) al final del tratamiento, según la evaluación de los padres (3 ECA, N=331, Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,23 [IC 95%: -0,45 a -0,01]).

 

Variable: Beneficios a los 3-6 meses postratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas del TDAH a los 3 meses postratamiento, según la puntuación de los profesores (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: -0,20 [IC 95%: -1,58 a 0,68]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas del TDAH a los 6 meses postratamiento, según la puntuación de los padres (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: -0,82 [IC 95%: -1,74 a 0,11]).

 

Variable: Beneficios a los 7-12 meses postratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay sufi ciente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas del TDAH a los 7-9 meses postratamiento, según la puntuación de los profesores (1 ECA, N=35, Firestone 1986295) (DME: -0,53 [IC 95%: -1,23 a 0,17]).

ECA
1+

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tiene efectos positivos sobre los síntomas del TDAH a los 10 meses postratamiento, según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=267, MTA 199939) (DME: -0,25 [IC 95%: -0,49 a -0,01]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la conducta a los 7-9 meses postratamiento, según la puntuación de los padres (1 ECA, N=34, Firestone 1986295) (DME: -0,32 [IC 95%: -1,02 a 0,38]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la conducta a los 10 meses postratamiento, según la puntuación compuesta de los padres y profesores (1 ECA, N=267, Firestone 1986295) (DME: -0,10 [IC 95%: -0,34 a 0,14]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre las habilidades sociales a los 10 meses postratamiento, según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=267, MTA 199939) (DME: -0,07 [IC 95%: -0,31 a 0,17]).

 

Variable: Beneficios a los 13-24 meses postratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas del TDAH a los 19-21 meses pos-tratamiento, según la puntuación de los profesores (1 ECA, N=30, Firestone 1986295) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,88 a 0,88]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas del TDAH a los 19-21 meses pos-tratamiento, según la puntuación de los padres (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: 0,58 [IC 95%: -0,32 a 1,48]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre los síntomas TDAH a los 13-24 meses postratamiento, según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=242, MTA 199939) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,21 a 0,09]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la conducta a los 22 meses postratamiento, según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, MTA 199939) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,25 a 0,25]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre las habilidades sociales a los 22 meses postratamiento, según la puntuación compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, MTA 199939) (DME: -0,04 [IC 95%: -0,29 a 0,21]).

 

Variable: Aspectos educacionales al final del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la lectura después del tratamiento (5 ECA, N=397, Brown 1985161; Firestone 1981322; 1986295; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,10 (IC 95%: -0,30 a 0,09]).

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre las matemáticas después del tratamiento (4 ECA, N=358, Brown 1985161; Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA 199939) DME: 0,01 [IC 95%: -0,20 a 0,22]).

 

Variable: Aspectos educacionales 3-6 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la lectura 3 meses después del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: 0,11 [IC 95%: -0,77 a 0,99]).

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre las matemáticas 3 meses después del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: 0,57 [IC 95%: -0,32 a 1,47]).

 

Variable: Aspectos educacionales 7-12 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1+

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la lectura 7-10 meses después del tratamiento (2 ECA, N=301, Firestone 1986295; MTA 199939) (DME: -0,05 [IC 95%: -0,27 a 0,18]).

 

Variable: Aspectos educacionales 13-24 meses después del tratamiento

Evidencia científica

ECA
1++

 

 

No hay suficiente evidencia científica que sugiera que el tratamiento farmacológico frente al tratamiento psicológico tenga efectos positivos sobre la lectura 19-22 meses después del tratamiento (2 ECA, N=260, Firestone 1986295; MTA 199939) (DME: 0,03 [IC 95%: -0,22 a 0,27]).

ECA
1++

 

 

Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre los síntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta al final del tratamiento, la medicación estimulante proporciona mejores resultados que la intervención psicológica, con tamaños del efecto que van de rangos pequeño a moderado. Sin embargo, los beneficios de la medicación estimulante sobre las terapias psicológicas para los síntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta en general no se sostienen en evaluaciones de seguimiento (3-6 meses, 7-12 meses y 13-24 meses después de la finalización del tratamiento). El estudio MTA encuentra un beneficio de la medicación sobre la intervención psicológica en las medidas conjuntas para los padres y los profesores sobre los síntomas nucleares del TDAH 10 meses después del tratamiento, pero el tamaño del efecto fue pequeño.

La medicación estimulante parece ser más efectiva que la intervención psicológica en la mejora de las habilidades sociales evaluadas por los profesores, pero este efecto fue pequeño al final del tratamiento y no sostenido en los seguimientos. Tampoco se reflejó en las medidas para los padres de las habilidades sociales, lo que indica que no hay ninguna influencia positiva de la medicación estimulante en las habilidades sociales al final del tratamiento o en el seguimiento. En las medidas del estado emocional (depresión, ansiedad, ajuste emocional y síntomas interiorizados), la medicación estimulante era más efectiva que la intervención psicológica al final del tratamiento, pero el tamaño del efecto fue pequeño y limitado en las medidas de los padres, y sin efecto en las de los profesores.

La falta de evidencia científica de la superioridad sostenida de la medicación sobre la intervención psicológica para el TDAH es difícil de interpretar. Para los seguimientos más largos en el tiempo, los resultados pueden estar influenciados por el tratamiento que ha recibido el niño desde el final del período de intervención experimental. En particular, los niños que recibieron la intervención psicológica y no se medicaron para el TDAH durante el período del ensayo pudieron comenzar a recibir medicación para el TDAH más tarde. En el estudio MTA, el 44% de los niños del grupo que sólo recibía intervención psicológica durante el estudio había comenzado medicación estimulante al seguimiento de los 10 meses. A los 22 meses del final del tratamiento, un 45% de los niños había comenzado la medicación estimulante.

Resumen de la evidencia científica

ECA
1++
Aunque hay evidencia científica de la superioridad de la intervención farmacológica respecto a la psicológica, cuando se compara la medicación estimulante con una intervención psicológica compleja (como la ofrecida en el estudio MTA) los beneficios de la medicación respecto al tratamiento psicológico son débiles (NICE, 2009)2.

 

Estudios de coste-efectividad

Resumen de la evidencia científica

Estudios
de coste
efectividad
1+, 1++
La GPC de NICE (2009)2 ha realizado una revisión de la evidencia científica disponible sobre estudios económicos de coste-efectividad para el tratamiento farmacológico, psicológico y la combinación de tratamientos en niños con TDAH: Lord y Paisley 2000323, Zupancic, et al., 1998290.
Se utilizó también el modelo económico de NICE sobre el uso del metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina en niños con TDAH mediante un subanálisis que comparó la combinación de intervenciones con las medicaciones evaluadas (King, et al., 2006)201.
Se revisó por separado un análisis económico de las intervenciones evaluadas en el estudio MTA (MTA 1999)39: Jensen, et al., 2005324; Foster, et al., 2007325.
Estudios
de coste
efectividad
1+
Lord y Paisley (2000)323 realizaron un análisis económico que comparaba el coste-efectividad de la combinación de intervenciones con la terapia psicológica sola para niños con TDAH en Reino Unido basado en los datos del estudio MTA (1999)39, los resultados favorecen al tratamiento combinado. Sin embargo, debido a limitaciones metodológicas, estos resultados deben valorarse con precaución.
Estudios
de coste
efectividad
1+
La evidencia científica de Zupancic, et al. (1998)290 sugiere que la terapia combinada y psicológica no es una opción coste-efectiva comparada con la medicación para niños con TDAH. Sin embargo, hay limitaciones en la efectividad clínica de los datos utilizados en el análisis.
Estudios
de coste
efectividad
1++
La revisión del análisis económico de King, et al. (2006)201 sugiere que la terapia conductual grupal es más coste-efectiva que la medicación y el tratamiento combinado para niños con TDAH. Por otro lado, la medicación es más coste-efectiva que la terapia conductual individual. La terapia combinada no fue coste-efectiva en los estudios revisados.
Estudios
de coste
efectividad
1++
La revisión de Jensen, et al. (2005)324 y Foster, et al. (2007)325 sobre el estudio MTA (MTA 1999)39 concluye que, para niños con TDAH, el manejo de la medicación, aunque no es tan efectivo como la terapia combinada, es una opción más coste-efectiva en particular para niños con trastornos comórbidos asociados. Para niños con TDAH comórbido con ambos trastornos interiorizados y externalizantes, sugieren que el tratamiento combinado es relativamente coste-efectivo.
El manejo de la medicación fue la opción más adecuada desde el punto de vista del coste-efectividad, comparado con el tratamiento conductual intensivo y el tratamiento combinado.
Diferentes razones por las que es conveniente utilizar el tratamiento multimodal para el TDAH (NICE, 2009)2

Existen diversas razones por las que el tratamiento no farmacológico, habitualmente psicológico, puede combinarse con el tratamiento farmacológico:

• Cuando la intervención psicológica sea la opción preferida por los niños y adolescentes, y sus familias, pero por la gravedad de los síntomas ésta no pueda ser factible en ese momento. Sin embargo, el potencial de la medicación de facilitar una mejora inicial rápida durante las primeras semanas de una intervención combinada puede ayudarles a beneficiarse de las técnicas psicológicas más adelante.
• En los casos graves, puede ser conveniente iniciar el tratamiento farmacológico para ofrecer efectos más inmediatos de mejora. Esto puede ser necesario si existe una marcada disfunción social, gran presión familiar o de pareja, o si el niño se encuentra ante una inminente expulsión escolar.
• El aprendizaje conductual en el tratamiento psicológico puede verse favorecido por el uso combinado de tratamiento farmacológico.
• Combinar tratamiento farmacológico con intervención psicológica puede llevar a reducir las dosis de fármacos así como aminorar las preocupaciones acerca del uso de la medicación.

Recomendación

B
7.4.2.1.
En niños y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicológico conductual, el farmacológico y la intervención psicopedagógica en la escuela.

7.5. Tratamiento de la comorbilidad

Preguntas a responder.

7.5.1. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con la epilepsia comórbida?

7.5.2. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del espectro autista comórbidos?

7.5.3. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del estado de ánimo comórbidos?

7.5.4. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el trastorno bipolar comórbido?

7.5.5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el abuso de sustancias comórbido?

En este apartado se describe la evidencia científica sobre la estrategia terapéutica del TDAH en niños y adolescentes asociada a las comorbilidades que el grupo de trabajo de la guía considera importantes debido al posible cambio de la estrategia de tratamiento o a dudas en cuanto a su intervención.

A continuación se describe la estrategia de tratamiento para niños y adolescentes con TDAH que presentan de forma comórbida: epilepsia, trastornos del espectro autista (TEA), trastornos afectivos y trastorno por abuso de sustancias.

7.5.1. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con la epilepsia comórbida?

La respuesta se fundamenta en la revisión de Torres, et al. (2008)326; Schubert (2005)327 y Artigas-Pallarés (2003)328.

Resumen de la evidencia científica

RS
de series
de casos
y estudios
cohortes
2+
Las revisiones de Torres, et al. (2008)326 y Schubert (2005)327 indican que la evidencia científica disponible apoya la utilización del metilfenidato para el tratamiento del TDAH en niños con crisis epilépticas.
También sugieren que el tratamiento debería ser parte de una intervención biopsicosocial.
Opinión
de
expertos
4
La epilepsia no constituye por sí misma una contraindicación para el uso del metilfenidato si las crisis están controladas (Artigas-Pallarés, 2003)328 .
RS
de series
de casos
y estudios
cohortes
2+
La atomoxetina no incrementa el riesgo de crisis epilépticas en pacientes con TDAH.
No se dispone, hasta la fecha, de evidencia científica sobre la seguridad de la atomoxetina en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida (Schubert, 2005)327.

Recomendaciones

C 7.5.1.1. El uso del metilfenidato no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida.

7.5.2. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del espectro autista comórbidos?

La respuesta se fundamenta en las guías del Grupo de Estudio de Trastornos del Espectro Autista (Fuentes-Biggi, et al., 2006)329. También en los estudios de Posey, et al. (2006)330 y Troost, et al. (2006)331.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La guía del Grupo de Estudio de TEA (Fuentes-Biggi, et al., 2006)329 indica, en relación a las personas con TEA en las que se identifique también un TDAH, que el tratamiento con estimulantes disminuye las estereotipias y el lenguaje inapropiado. En estos casos, el fármaco debe utilizarse con prudencia ya que su efecto beneficioso es menor y se han descrito efectos adversos con más frecuencia que en la población general con TDAH, entre los que se incluyen: retraimiento, irritabilidad, pérdida de peso y dificultad para conciliar el sueño.
Ensayos
abiertos
1-
No se han encontrado estudios de calidad en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia y seguridad de la atomoxetina para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes comórbido con TEA.
Se han encontrado dos ensayos abiertos de Posey, et al. (2006)330 y Troost, et al. (2006)331 llevados a cabo con muestras pequeñas (n=16, n=12) en niños y adolescentes con TDAH (6 a 14 años) que evalúan la tolerabilidad y eficacia de la atomoxetina para síntomas del TDAH en niños con TEA.
Las conclusiones de los autores sugieren que la atomoxetina puede ser un tratamiento eficaz para los síntomas del TDAH en niños con TEA. Sin embargo, pueden presentar mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos secundarios conocidos de la atomoxetina.

Recomendaciones

D 7.5.2.1. El uso del metilfenidato y la atomoxetina no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro autista comórbidos. Sin embargo, deben utilizarse con prudencia.

7.5.3. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del estado de ánimo comórbidos?

La respuesta se fundamenta en la guía Texas Children’s Medication Algorithm Project (Pliszka, et al., 2006)332. También en la revisión de Artigas-Pallarés (2003)328.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El Texas Children’s Medication Algorithm Project (Pliszka, et al., 2006)332 indica que en los casos de niños y adolescentes con TDAH comórbido con trastorno depresivo, el médico debería centrarse, al principio, en el tratamiento del trastorno que sea más intenso y que afecte más al niño. Se recomienda instaurar un solo fármaco para uno de los trastornos, el que se considere más intenso.
ECA
1+
Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamiento de los pacientes con TDAH y ansiedad asociada (Sumner, et al., 2005)333. Al final del período de tratamiento, la atomoxetina había reducido signifi cativamente la puntuación de los síntomas del TDAH y de la ansiedad en comparación con placebo. Otro estudio indicó que no hay datos que demuestren que la atomoxetina sea efi caz para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Bangs, et al., 2005)334 .
Opinión
de
expertos
4
A pesar de que está bien establecida la indicación farmacológica para el TDAH y la depresión, surgen dudas sobre cuál es el medicamento más indicado en el inicio, el metilfenidato, un ISRS o la asociación entre ambos.
Depende de los síntomas más acusados, se decidirá el uso de la medicación estimulante o del ISRS (Artigas-Pallarés, 2003)328.

Recomendaciones

D 7.5.3.1. En niños y adolescentes con TDAH y trastornos del estado de ánimo comórbidos, se recomienda tratar en primer lugar el trastorno más intenso y que tenga más repercusión en el paciente.
B 7.5.3.2. En niños y adolescentes con TDAH y ansiedad asociada, se recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera elección, ya que ha demostrado ser efi caz para tratar ambos trastornos.

7.5.4. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el trastorno bipolar comórbido?

La respuesta se fundamenta en la guía de AACAP para el trastorno bipolar (2007)335. También en el MA de Consoli, et al. (2007)336 y la revisión de Kowatch (2005)337.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
Los parámetros prácticos de AACAP (2007)335 para el trastorno bipolar indican que la comorbilidad con el TDAH predice una peor respuesta al tratamiento. De manera que aunque los fármacos empleados en adultos pueden ser de utilidad, los jóvenes pueden ser más difíciles de tratar, y necesitar otras intervenciones además de la farmacológica (State, et al., 2004)338. Para pacientes con un trastorno bipolar claro, la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar los síntomas del TDAH una vez que los síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros fármacos.
MA
de
ensayos
control-
lados
1-
En el MA de Consoli, et al. (2007)336 se evaluaron 5 ensayos abiertos (n=273) de niños y adolescentes con trastorno bipolar, divididos en dos subgrupos de comorbilidad o no con TDAH.
El objetivo era evaluar si el TDAH comórbido tiene influencia en la respuesta al tratamiento de jóvenes con manía aguda.
La conclusión de los autores sugiere que los niños y adolescentes con trastorno bipolar y TDAH tienden a presentar menor respuesta al tratamiento farmacológico utilizado para la manía aguda. El tratamiento administrado en la mayoría de los ensayos era el litio.
Opinión
de
expertos
4
Kowatch (2005)337 indica que los síntomas del TDAH pueden empeorar y complicar el tratamiento del trastorno bipolar, por lo que recomienda el uso cuidadoso de estimulantes, si están clínicamente indicados, sólo cuando la sintomatología bipolar se haya controlado mediante un estabilizador del humor.
Los no estimulantes como la atomoxetina y los antidepresivos tricíclicos pueden inducir, por su actividad, cambios de manía/hipomanía y ciclación rápida (Biederman, 1999)339.

Recomendaciones

D 7.5.4.1. En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH en niños y adolescentes, la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros fármacos.

7.5.5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el abuso de sustancias comórbido?

La respuesta se fundamenta en las revisiones de Kollins (2008)340, Upadhyaya (2007)341 y Wilens, et al. (2003, 2005)317,318.

 

Evidencia científica

Kollins (2008)340 indica que el abuso y el uso inadecuado de la prescripción de estimulantes preocupan especialmente en el tratamiento de adolescentes y jóvenes.
Los estimulantes de corta duración pueden tener mayor potencial de abuso o uso inadecuado, aunque se necesitan más datos que confirmen esta observación.
Puede considerarse el tratamiento con fármacos no estimulantes para el TDAH en pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias o uso indebido de estimulantes.

Opinión
de
expertos
4

 

 

La revisión de Upadhyaya (2007)341 indica que los pacientes con TDAH y trastorno por abuso de sustancias tienen una edad de inicio en el abuso de sustancias menor, pueden tardar más en alcanzar la remisión, presentan un curso más largo, peores resultados y tasas más altas de otras comorbilidades psiquiátricas.
Hay evidencia científica del uso incorrecto de la medicación estimulante, que sugiere preocupaciones de seguridad. Los estudios de tratamiento farmacológico para el TDAH comórbido con abuso de sustancias son limitados pero han demostrado que la medicación estimulante no favorece el abuso de sustancias.
La medicación no estimulante para el TDAH y las formulaciones estimulantes de larga duración están disponibles y tienen menor probabilidad de que se haga un uso incorrecto de ellas. Según estos autores, las recomendaciones clínicas para tratar este diagnóstico dual incluyen la utilización de no estimulantes o formulaciones de larga duración en combinación con terapia psicosocial para tratar el TDAH y el trastorno por abuso de sustancias.

Revisión
narrativa
3

 

 

Wilens, et al. (2005)317 llevaron a cabo un MA para evaluar el papel de la medicación en el tratamiento del TDAH en individuos con TDAH y abuso de sustancias.
Se incluyeron 9 estudios (4 de adolescentes y 5 de adultos, n = 222).
Las conclusiones de los autores sugieren que el tratamiento farmacológico (estimulante y no estimulante) en el TDAH comórbido con abuso de sustancias tiene un impacto moderado en el resultado de ambos trastornos. Esta mejoría no se ha observado en ensayos controlados con placebo.
Desde la perspectiva de seguridad, no hay evidencia científica de un empeoramiento del abuso de sustancias o interacciones adversas con la droga.

MA
de estudios
abiertos
y ECA
1+, 1++

 

 

Wilens, et al. (2003)318 llevaron a cabo un MA de 6 estudios a largo plazo (prospectivos y retrospectivos) que evaluaron a niños con TDAH (n=1.034) tratados con y sin medicación para valorar los resultados de abuso de sustancias en la adolescencia o edad adulta.
La conclusión de estos autores sugiere que la terapia estimulante en la niñez se asocia a la reducción del riesgo de trastorno por abuso de sustancias, alcohol y cigarrillos, teniendo un efecto protector (Wilens, 2008)342.

MA
de estudios
de cohortes
2++

 

 

Resumen de la evidencia científica

MA de
estudios
de
cohortes
2++
El tratamiento con estimulantes y no estimulantes en niños y adolescentes con TDAH supone un factor protector frente al consumo de sustancias (Wilens, et al., 2005317; 2003318).

Recomendaciones

B 7.5.5.1. En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso de sustancias en niños y adolescentes, está indicado el tratamiento con no estimulantes o con estimulantes de larga duración.

7.6. Medicina alternativa y complementaria

Preguntas a responder.

7.6.1. La medicina alternativa y complementaria: ¿En qué consiste?

7.6.2. En el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son efi caces las terapias alternativas y complementarias?

7.6.1. La medicina alternativa y complementaria: ¿En qué consiste?

La Cochrane Collaboration define la medicina alternativa y complementaria (CAM, por sus siglas en inglés) como un amplio campo de recursos de curación en paralelo con los sistemas de salud, sus modalidades y prácticas, así como las teorías y creencias en que se sustentan. Las terapias alternativas y complementarias son diferentes a las establecidas por el sistema de salud convencional en una cultura y período (Chan, 2002)343.

Las prácticas y productos de la medicina alternativa y complementaria no son considerados parte integral de la práctica clínica alópata estándar. La medicina alternativa se refiere al uso de tratamientos distintos a los estándares. La medicina complementaria indica el uso de tratamientos alternativos aplicados junto con los tratamientos estándares (página web del NIH, 2009)344.

Debido al exponencial incremento de la medicina o terapias alternativas y complementarias en los últimos años, los profesionales de la salud continuamente reciben dudas y preguntas de sus pacientes y cuidadores sobre el uso de éstas. Por otro lado, muchos pacientes no revelan a sus médicos su utilización, con la posible interferencia en el tratamiento médico, o efectos adversos.

Debido a múltiples causas, como el desconocimiento del TDAH en el público general, la desesperación de los padres, la presión social, el miedo a la medicación y la amplia oferta existente, hay gran variedad de tratamientos alternativos sin base científica, para los que no se ha demostrado su eficacia ni seguridad, y que se anuncian como la panacea en el TDAH (Soutullo y Diez, 2007)79.

Algunas de las terapias alternativas para el TDAH en niños y adolescentes incluyen: tratamientos dietéticos, tratamientos de optometría, homeopatía, medicina herbaria, estimulación auditiva (método Tomatis) y biofeedback por encefalograma (EEG-biofeedback, neurofeedback o neuroterapia), psicomotricidad y osteopatía.

7.6.2. En el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son eficaces las terapias alternativas y complementarias?

La respuesta se fundamenta en las guías de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, AACAP (2007)72, RS de Cochrane de calidad 1++ de Coulter y Dean (2007)345, ECA de calidad 1+ de Weber, et al. (2008)346 y el ECA de Pintov, et al. (2005)347.

 

Tratamientos dietéticos

Es de creencia popular que muchas reacciones a la comida y a la bebida llevan a comportamiento hiperactivo. Las tratamientos dietéticos consisten en incluir en la dieta sustancias suplementarias que se creen beneficiosas para paliar déficit, o bien, excluir sustancias que se creen dañinas para el organismo.

Entre las intervenciones de eliminación se encuentran aquellas que llevan a descubrir y eliminar sustancias de la dieta individual de cada niño, por ejemplo, la eliminación de tartrazina, colorantes artificiales y conservantes. Entre las intervenciones suplementarias más destacadas se encuentran la utilización de ácidos grasos (NICE, 2009)2.

Resumen de la evidencia científica

ECA
1-
La investigación ha encontrado muchas dificultades en la metodología y la viabilidad para estudiar los tratamientos dietéticos. La calidad de la evidencia científica es generalmente pobre, como refl ejo de la escasez de los datos. Por lo tanto, éstos se han estudiado a partir de un enfoque narrativo en lugar de sistemático, y no se ha encontrado ninguna conclusión significativa. La evidencia científi ca de que las dietas suplementarias o de eliminación, cuando se comparan con placebo, puede reducir los síntomas del TDAH no es concluyente (NICE, 2009)2.
Opinión
de expertos
4
La guía de SIGN (2005)1 encontró evidencia científica insuficiente para apoyar la utilización habitual de este tipo de intervenciones en el tratamiento del TDAH. Por lo que no se recomiendan restricciones o eliminaciones de dietas en los niños con TDAH.
Opinión
de expertos
4
La guía de AACAP (2007)72 indica que no hay evidencia científica alguna que respalde estas intervenciones en los pacientes con TDAH.
Opinión
de expertos
4
La guía de AAP (2001)180 indica que estas intervenciones no están apoyadas por estudios basados en la evidencia científica.
Tratamientos de optometría

Consiste en sesiones de adiestramiento visual llevadas a cabo por un optometrista con el objetivo de mejorar o desarrollar habilidades visuales o paliar deficiencias que afecten al TDAH. El tratamiento se lleva a cabo mediante ejercicios visuales y la utilización de lentes de colores, gafas individualizadas, filtros, prismas y luz.

No se han encontrado estudios en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de optometría para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

 

Homeopatía

En los últimos años, la homeopatía ha ganando importancia como terapia alternativa. Es un sistema terapéutico fundado por Samuel Hahnemann (1755-1843), basado en el principio de semejanza donde «lo semejante cura lo semejante». Las enfermedades son tratadas por sustancias altamente diluidas que causan, en personas sanas, los síntomas de la enfermedad a tratar. Las disoluciones se repiten tantas veces que hay menos de una molécula por dosis y se sugiere que el benefi cio viene de la fuerza energética vital de la sustancia original. La homeopatía se centra en las características únicas de cada paciente, su experiencia y sintomatología, y utiliza esta información para determinar la prescripción para cada paciente (Coulter y Dean, 2007)345.

Resumen de la evidencia científica

RS
de ECA
1+
La revisión de Cochrane de Coulter y Dean (2007)345 evalúa la evidencia científica de la eficacia, efectividad y seguridad/tolerabilidad de la homeopatía como intervención para el TDAH. Se incluyeron 4 estudios: Jacobs, 2005348; Lamont, 1997349; Strauss, 2000350; Frei, 2005351. No se encontraron estudios sobre seguridad/tolerabilidad.
En general, los resultados de esta revisión no sugieren evidencia científica de la efectividad de la homeopatía para los síntomas globales del TDAH, síntomas nucleares o síntomas relacionados como la ansiedad en el TDAH. Las conclusiones de los autores de la revisión sugieren que existe poca evidencia científica de la eficacia de la homeopatía en el tratamiento del TDAH.
Medicina herbaria

Utilización de medicinas derivadas de fuentes botánicas de las cuales se utilizan sus propiedades terapéuticas, sabor o esencia. Los productos de medicina herbaria son suplementos dietéticos. Se venden en tabletas, cápsulas, polvos, infusiones, extractos, y de manera seca o fresca. Sin embargo, algunas pueden causar problemas de salud, algunas no son efectivas o pueden interactuar con otras medicaciones.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La guía de SIGN (2005)1 no encontró evidencia científica de un estándar aceptable que apoye estas estrategias, por lo tanto, no hace recomendaciones sobre su uso.
Opinión
de
expertos
4
La guía de AAP (2001)180 indica que estas intervenciones no están apoyadas por estudios basados en la evidencia científica.
ECA
1+
Weber, et al. (2008)346 llevaron a cabo un estudio sobre la eficacia y seguridad del Hypericum perforatum (hierba de san Juan) en un grupo de niños con TDAH (n=54, 6 a 17 años) comparado con placebo. La intervención duró 8 semanas. Los resultados del estudio no muestran diferencias significativas en los síntomas del TDAH entre el grupo de intervención y el grupo placebo. Los autores concluyen que la administración del Hypericum perforatum no tiene mayores efectos beneficiosos que el placebo para tratar los síntomas del TDAH en niños y adolescentes.
ECA
1+
Pintov, et al. (2005)347 llevaron a cabo un estudio sobre la efectividad de las flores de Bach en el tratamiento de un grupo de niños con TDAH (n=40, 7 a 11 años) comparado con placebo. La intervención duró 3 meses.
Los resultados del estudio no muestran diferencias significativas en los síntomas del TDAH entre el grupo de intervención y el grupo placebo.
La conclusión de los autores es que sus resultados no apoyan la hipótesis de que las flores de Bach estén asociadas a una mayor respuesta que el placebo.
Estimulación auditiva

Está basado en el supuesto efecto beneficioso de diferentes tonos de música y sonidos sobre el niño con TDAH. Se supone que produce una reeducación auditiva, por ejemplo, el método Tomatis (Soutullo y Diez, 2007)79.

No se han encontrado estudios en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de estimulación auditiva para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

 

Biofeedback por encefalograma
(EEG-biofeedback, neurofeedback o neuroterapia)

En esta terapia, la persona utiliza la información del biofeedback para ganar voluntariamente control sobre el proceso de las funciones que están bajo el control del sistema autónomo. Intenta tratar el TDAH elevando el ratio entre ondas de alta frecuencia respecto a ondas de baja frecuencia en el EEG. Los estudios están cargados de artefactos, efecto placebo y el efecto de otros tratamientos utilizados (Soutullo y Diez, 2007)79.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
La guía de SIGN (2005)1 no encontró evidencia científica de un estándar aceptable que apoye estas estrategias, por lo tanto, no hace recomendaciones sobre su uso.
ECA
1++
La guía de AACAP (2007)72 indica que no se ha establecido la eficacia de la retroacción de EEG como tratamiento primario del TDAH o como adyuvante al tratamiento farmacológico (Loo, 2003)352.
Opinión
de
expertos
4
La guía de AAP (2001)180 indica que estas intervenciones no están apoyadas por estudios basados en la evidencia científica.
Osteopatía

La osteopatía se basa en la creencia de que todos los sistemas del cuerpo trabajan conjuntamente, están relacionados y, por tanto, los trastornos en un sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros. Según sus principios, mediante la manipulación del sistema músculo-esquelético, se pueden curar las afecciones de órganos vitales o enfermedades.

No se han encontrado estudios en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de osteopatía para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

 

Psicomotricidad

La psicomotricidad es la técnica o conjunto de técnicas que tienden a influir en el acto intencional o significativo, para estimularlo o modificarlo, utilizando como mediadores la actividad corporal y su expresión simbólica. El objetivo, por consiguiente, de la psicomotricidad es aumentar la capacidad de interacción del sujeto con el entorno (Núñez y Fernández Vidal, 1994)353.

No se han encontrado estudios en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de psicomotricidad para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

Recomendaciones

D
7.6.2.1.
La eliminación de colorantes artificiales y aditivos de la dieta no está recomendada como tratamiento general aplicable en niños y adolescentes con TDAH.
D
7.6.2.2.
La dieta suplementaria de ácidos grasos no está recomendada como tratamiento general aplicable en niños y adolescentes con TDAH.
7.6.2.3.
No se recomiendan los tratamientos de optometría, estimulación auditiva, osteopatía y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.
B
7.6.2.4.
No se recomiendan los tratamientos de homeopatía, medicina herbaria y biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.
7.6.2.5.
Los profesionales de la salud deben hacer hincapié, como con cualquier otro niño y adolescente, en la importancia de una dieta equilibrada y ejercicio regular para los niños y adolescentes con TDAH.
7.6.2.6.
Los profesionales de la salud deben preguntar a las familias acerca del uso de las terapias alternativas y complementarias para identificar e informar sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

Bibliografía del apartado 07


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Última actualización: septiembre 2011

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