Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes.

V. resumida | Consulta rápida | Info. pacientes

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. El TDAH
  5. Diagnóstico
  6. Instrumentos de evaluación
  7. Tratamiento
  8. Prevención
  9. Aspectos éticos y legales
  10. Estrategias diagnósticas y terapeúticas
  11. Difusión e implementación
  12. Recomendaciones de investigación futura
  13. Bibliografía

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5. Diagnóstico

Preguntas para responder.

5.1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos del TDAH en niños y adolescentes?

5.2. ¿Cómo se diagnostica el TDAH en niños y adolescentes? ¿Quién debe diagnosticarlo?

5.3. ¿Cuáles son las áreas de valoración que debe incluir el diagnóstico del TDAH?

5.4. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es necesaria la evaluación neuropsicológica?

5.5. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es necesaria la evaluación psicopedagógica?

5.6. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son necesarias las exploraciones complementarias?

5.7. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Con qué entidades tendría que realizarse el diagnóstico diferencial?

5.1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos del TDAH en niños y adolescentes?

Resumen de la evidencia científica





















Opinión
de
expertos
4



























Opinión
de
expertos
4

Existen dos sistemas de clasificación internacional:
– Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (APA, 2001)10.
– Sistema de Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10) (OMS, 1992)111.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y la CIE-10 se encuentran en el Anexo 2.

Los criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV-TR y en la CIE-10, recogen un listado similar de 18 síntomas, referidos a conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad.

Los códigos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (314.xx), son:
– F90.0 Tipo combinado (314.01).
– F98.8 Tipo con predominio del déficit de atención (314.00).
– F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01).
– F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado (314.9).

Los dos sistemas de clasificación coinciden en varios puntos importantes:
– Inicio de los síntomas antes de los 6 años (CIE-10) o 7 años (DSM-IVTR).

La guía NICE (2009)2 recomienda que pueda hacerse el diagnóstico de TDAH en algunos casos en que el inicio de los síntomas se sitúa entre los 7 y los 12 años:

– los síntomas se han de mantener a lo largo del tiempo (persistir al menos durante 6 meses),
– se han de presentar en diversas situaciones de la vida del niño,
– han de causar un deterioro funcional, y
– los síntomas no pueden ser mejor explicados por otros trastornos.

A pesar de las similitudes descritas, no existe un total acuerdo entre las dos clasificaciones.

Una característica específi ca de la CIE-10 no compartida por el DSM-IV-TR es la exigencia de la presencia de los tres síntomas esenciales para realizar un diagnostico de TDAH referidos a conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad.

Requiere, al menos, seis síntomas de inatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad, estableciendo cuatro categorías diagnósticas:

1. Trastorno de la actividad y de la atención.
2. Trastorno hipercinético disocial; en este caso, el trastorno hipercinético va acompañado de trastorno de conducta.
3. Otros trastornos hipercinéticos.
4. Trastornos hipercinéticos sin especificación.

Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV-TR, tanto las difi cultades de atención como la hiperactividad-impulsividad, pueden producir un diagnóstico positivo. Así pues, la clasifi cación fenotípica actual, según el DSM-IV-TR, plantea la existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH. Distingue un «subtipo combinado» (TDAH-C), cuando se cumplen los criterios completos para défi cit de atención y para hiperactividad-impulsividad, un «subtipo con predominio del défi cit de atención» (TDAH-DA) y un «subtipo hiperactivo- impulsivo» (TDAH-HI), cuando se cumplen seis o más criterios de un tipo y menos de seis criterios del factor contrario. Así mismo, distingue un «subtipo sin especificar».

Otra característica específica de la CIE-10 y no compartida por el DSM-IVTR es que la presencia de ansiedad o alteraciones del estado de ánimo son criterios de exclusión diagnóstica. El DSM-IV-TR permite la presencia y el diagnóstico de alteraciones de ansiedad y/o estado de ánimo comórbidas.
RS
de
estudios
cohortes
y caso-
control
2++
Una RS realizada por la guía NICE (2009)2 identifica factores clínicos, genéticos, ambientales y neurobiológicos asociados con el TDAH o que lo relacionan con elevados niveles de síntomas de TDAH en la población general que son sufi cientes para validar el constructo diagnóstico del TDAH. La revisión concluye que el TDAH es contextualizado como un extremo en un continuo distribuido en la población; la distinción de la normalidad viene dada por la elevada presencia de síntomas TDAH acompañados de deterioro significativo en el funcionamiento del niño, tal y como es definido por los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y de la CIE-10.

Entre las limitaciones que presentan las clasifi caciones DSM-IV-TR y CIE- 10 hay que señalar la no inclusión de modifi caciones necesarias para diferentes grupos de edad y de género.
Opinión
de
expertos
4+
A pesar de que los criterios diagnósticos actuales no permiten el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un número significativo de estos pacientes presentan también sintomatología compatible con TDAH, que precisa evaluación y tratamiento específico.

Actualmente, tanto los criterios del DSM-IV-TR como los de la CIE-10 se encuentran en proceso de revisión, pues se están elaborando el DSM-V y la CIE-11.

Recomendaciones

D 5.1.1. Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes se recomienda emplear los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10.

5.2. ¿Cómo se diagnostica el TDAH en niños y adolescentes? ¿Quién debe diagnosticarlo?

La respuesta se fundamenta en las guías de la AAP (2000)112, SIGN (2005)1, AACAP (2007)72 y NICE (2009)2.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico, y debe estar sustentado en la presencia de los síntomas característicos del trastorno, respaldado por una clara repercusión funcional en los ámbitos personal, familiar, académico y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan estar justificando la sintomatología observada. (AAP, 2000112; SIGN, 20051; AACAP, 200772; NICE, 20092).

Recomendaciones

D 5.2.1. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes es exclusivamente clínico.
D 5.2.2. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.

5.3. ¿Cuáles son las áreas de valoración que debe incluir el diagnóstico del TDAH?

La respuesta se fundamenta en las guías la AAP (2000)112, SIGN (2005)1, AACAP (2007)72 y NICE (2009)2. El MA de Biederman et al. (2006)113. La revisión de Linnet et al. (2003)64.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El diagnóstico debe hacerse basándose en la información obtenida a través de la entrevista clínica del niño o del adolescente, y de los padres. Debe valorarse la información obtenida del ámbito escolar, y la exploración física del niño.
Han de evaluarse también los antecedentes familiares (dadas las influencias genéticas del trastorno) y el funcionamiento familiar.
Debe obtenerse información acerca del embarazo, parto y período perinatal, del desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos e historia de salud mental del niño (especialmente tratamientos psiquiátricos previos).
Aunque la mayoría de los niños con TDAH no tienen una historia médica destacable y la exploración física es normal, tanto la anamnesis como la exploración física pueden servir para descartar procesos neurológicos asociados u otras causas que pudieran justificar la sintomatología (AAP, 2000112; SIGN, 20051; AACAP, 200772; NICE, 20092).

Historia de la enfermedad actual

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
Debe entrevistarse a los padres respecto a los problemas actuales del niño, la naturaleza de los síntomas (frecuencia, duración, variación situacional de los síntomas), la edad de inicio y el grado de deterioro funcional (AAP, 2000112; SIGN, 20051; AACAP, 2007).72).
MA
de ECA
1+
La información obtenida de los padres ha demostrado ser, en general, válida y fiable para la evaluación y diagnóstico (SIGN, 2005)1. Un MA reciente de dos ECA ha demostrado que la información obtenida de los padres en la evaluación de los síntomas de TDAH durante ensayos clínicos es igual de fiable que la información obtenida de los docentes (Biederman et al., 2006)113.

Antecedentes familiares

Resumen de la evidencia científica

Estudios
cohortes
y caso-
control
2+
Se debe preguntar por antecedentes de trastornos psiquiátricos y específicos de TDAH en la familia. Existe evidencia científica claramente establecida respecto a la contribución de factores genéticos en el TDAH (SIGN, 2005)1.

Véase el capítulo 4. El TDAH, donde se encuentran descritos los factores genéticos del TDAH.

Antecedentes personales

Historia obstétrica y perinatal

Resumen de la evidencia científica

RS
estudios
cohortes
y caso-
control
2+
Guías previas recomiendan solicitar información a los padres acerca de la historia obstétrica y perinatal, debido a que se han hallado complicaciones obstétricas asociadas al TDAH, tales como retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y hábitos tóxicos durante la gestación –alcohol y tabaco– (SIGN, 20051; Linnet et al., 200364).

Véase el capítulo 4. El TDAH, donde se encuentran descritos los factores de riesgo del TDAH.

Historia evolutiva

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
Además de los antecedentes perinatales del paciente, el clínico debe obtener información acerca del desarrollo físico y motor, los momentos clave del desarrollo, los antecedentes médicos y de salud mental (sobre todo respecto a cualquier tratamiento psiquiátrico previo) (SIGN, 2005)1.

Exploración física

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
En los pacientes con TDAH, la exploración física tiene como objetivo la evaluación de otras enfermedades médicas que puedan ser la causa o contribuir a la sintomatología que motiva la consulta, así como potenciales contraindicaciones para la intervención farmacológica. Los signos neurológicos y anomalías físicas menores no excluyen ni confirman el diagnóstico de TDAH (SIGN, 2005)1.

Exploración psicopatológica

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El clínico debe realizar una exploración psicopatológica completa, evaluando el aspecto, la capacidad perceptiva, el estado de ánimo, el afecto y los procesos cognitivos (AACAP, 2007)72.

Historia escolar

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
Dado que una gran parte de los pacientes con TDAH sufren dificultades escolares, es importante plantear preguntas específicas sobre este ámbito, examinando la posible presencia de trastornos de aprendizaje y revisando el rendimiento académico del paciente a lo largo del tiempo (SIGN, 2005)1.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, donde se revisan los instrumentos de evaluación de aprendizajes escolares utilizados en nuestro medio para la evaluación diagnóstica del TDAH en niños y adolescentes.

Instrumentos de recogida de datos

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El grupo de trabajo considera que existen instrumentos específicos para la evaluación de los síntomas de TDAH y de psicopatología general que facilitan el cribado o detección, la evaluación de la intensidad del trastorno y la respuesta al tratamiento. En ningún caso los cuestionarios deben usarse como único método para establecer el diagnóstico, ni como sustituto de una adecuada entrevista clínica con los padres y con el niño o el adolescente.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, donde se revisan los instrumentos de recogida de datos utilizados en nuestro medio para la evaluación diagnóstica del TDAH en niños y adolescentes.

Recomendaciones

D 5.3.1. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe hacerse mediante entrevistas clínicas a los padres y al paciente, obtención de información de la escuela, revisión de antecedentes familiares y personales, y exploración física y psicopatológica del paciente.

5.4. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es necesaria la evaluación neuropsicológica?

La respuesta se fundamenta en la guía de AACAP (2007)72. Las revisiones de Nigg et al. (2005)76, Sergeant et al. (2005)78, Sonuga-Barke et al. (2005)77 y los estudios de Jakobson et al. (2007)114 y Geurts et al. (2005)115.

Resumen de la evidencia científica

Estudio
caso
control
2+
El estudio neuropsicológico no es imprescindible para el diagnóstico de TDAH. La exploración neuropsicológica nos permite conocer el perfil detallado del funcionamiento cognitivo y, además, es útil realizarla cuando se sospecha la presencia de un trastorno de aprendizaje comórbido (Jakobson et al., 2007114; AACAP, 200772).
Revi-
siones
narrativas
3
Los perfiles neuropsicológicos en el TDAH no son homogéneos y los déficit cognitivos más frecuentes abarcan un amplio espectro de habilidades consideradas funciones ejecutivas (Nigg et al., 200576; Sergeant et al., 200578; Sonuga-Barke et al., 200577).

La variabilidad en los perfiles neuropsicológicos en los niños con TDAH probablemente sea debida a una definición poco precisa de estas funciones ejecutivas y la utilización de tests neuropsicológicos poco específicos.
Estudio
caso-
control
2+
Actualmente no existen perfiles neuropsicológicos bien definidos que permitan distinguir diferentes subtipos de TDAH (Geurts et al., 2005)115.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, donde se revisan las pruebas neuropsicológicas utilizadas en nuestro medio para la evaluación diagnóstica del TDAH en niños y adolescentes.

Recomendaciones

C 5.4.1. No es imprescindible la evaluación neuropsicológica para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes.
5.4.2. La exploración neuropsicológica del TDAH en niños y adolescentes resulta útil para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbilidad con trastornos específicos del aprendizaje.
C 5.4.3. No es imprescindible para el diagnóstico del TDAH que exista una alteración en los resultados de los test neuropsicológicos que evalúan las funciones ejecutivas.

5.5. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es necesaria la evaluación psicopedagógica?

LLa respuesta se fundamenta en las guías de AACAP (2007)72 y SIGN (2005)1.

Resumen de la evidencia científica

Opinión
de
expertos
4
El deterioro académico se debe, con frecuencia, al propio TDAH. En otros casos, los problemas del aprendizaje están presentes y no pueden explicarse por el TDAH. En estos casos, será necesaria la exploración destinada a descartar trastornos específicos del aprendizaje (AACAP, 2007)72.
Opinión
de
expertos
4
Una evaluación del rendimiento académico es fundamental en la valoración diagnóstica del niño y del adolescente con TDAH (SIGN, 2005)1.

Véase el capítulo 6. Instrumentos de evaluación, donde se revisan las pruebas psicopedagógicas utilizadas en nuestro medio para la evaluación diagnóstica del TDAH en niños y adolescentes.

Recomendaciones

D 5.5.1. La evaluación psicopedagógica es útil para valorar las dificultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos de la intervención reeducativa.

5.6. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son necesarias las exploraciones complementarias?

La respuesta se fundamenta en las guías de la AAP (2000)112, SIGN (2005)1 y AACAP (2007)72.

Resumen de la evidencia científica

Estudios
de casos
y
controles
2++
No hay un marcador biológico específico que permita el diagnóstico de TDAH (SIGN 20051, AAP 2000)112.
Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias en pruebas de neuroimagen y neurofisiológicas entre casos TDAH y controles, estas pruebas no permiten identificar casos individuales (AACAP, 200772; AAP 2000112).
Opinión
de
expertos
4
En la evaluación diagnóstica del TDAH no están indicados los análisis de sangre, los estudios de neuroimagen (TC y RM cerebral, SPECT o PET) y estudios neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados) (AAP 2000112, SIGN 20051; AACAP 200772). Se utilizarán estas exploraciones sólo si la exploración física y la historia clínica lo justifican.

Recomendaciones

B 5.6.1. Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes no están indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiológicas, a menos que la valoración clínica lo justifique.

5.7. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Con qué entidades tendría que realizarse el diagnóstico diferencial?

La respuesta se fundamenta en las guías de la AAP (2000)112, AACAP (2007)72, NICE (2009)2. Las revisiones de Soutullo y Diez (2007)79 y Culpepper (2006)116.

Resumen de la evidencia científica

Revisiones
narrativas
3
Dentro de la valoración clínica del niño con TDAH hay que tener en cuenta que no todo niño movido y despistado tiene TDAH; es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden ser confundidas con el trastorno (AAP, 2000112; Culpepper, 2006116; Soutullo y Diez, 200779; AACAP, 200772; NICE, 20092).
El primer paso, sin embargo, será descartar que la conducta que presenta el niño se encuentre dentro de la normalidad. Para ello, es importante valorar la cantidad e intensidad de los síntomas, la permanencia en el tiempo y su impacto funcional en las diferentes situaciones.
Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pueden aparecer en una amplia variedad de trastornos:
    • retraso mental,
    • trastornos de aprendizaje,
    • trastornos generalizados del desarrollo,
    • trastornos del comportamiento,
    • trastornos de ansiedad,
    • trastornos del estado de ánimo,
    • abuso de sustancias.
• Factores ambientales:
    • estrés,
    • negligencia/abuso infantil,
    • malnutrición,
    • inconsistencia en pautas educativas.
• Trastornos médicos:
    • encefalopatías postraumáticas o postinfecciosas,
    • epilepsia,
    • trastornos del sueño (apneas del sueño, síndrome de piernas inquietas, síndrome de movimientos periódicos de las extremidades) ,
    • trastornos sensoriales (déficit visuales y auditivos significativos),
    • efecto secundario de fármacos (broncodilatadores, antiepilépticos…),
    • disfunción tiroidea,
    • intoxicación por plomo,
    • anemia ferropénica.
La mayoría de estos trastornos pueden detectarse con una valoración clínica completa.

Bibliografía del apartado 05


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Última actualización: septiembre 2011

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