Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes.

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  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. El TDAH
  5. Diagnóstico
  6. Instrumentos de evaluación
  7. Tratamiento
  8. Prevención
  9. Aspectos éticos y legales
  10. Estrategias diagnósticas y terapeúticas
  11. Difusión e implementación
  12. Recomendaciones de investigación futura
  13. Anexos
  14. Listado completo de tablas y figuras
  15. Bibliografía

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4. El TDAH

Preguntas para responder.

4.1. ¿Cómo se define el TDAH? ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del trastorno?

4.2. Etiopatogenia del TDAH: ¿Cuáles son los principales factores de riesgo?

4.3. En el TDAH: ¿Existen disfunciones neuropsicológicas?

4.4. ¿Cuál es el curso natural del TDAH?

4.5. En el TDAH: ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo? ¿Cuáles son los factores que infl uyen en un buen o mal pronóstico? ¿En qué medida el diagnóstico e intervención precoz mejoran el pronóstico del TDAH?

4.6. En el TDAH: ¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes?

 

4.1. ¿Cómo se define el TDAH?
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del trastorno?

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los niños en edad escolar. Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención no adecuados a la edad de desarrollo. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen difi cultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan difi cultades de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001)10.

¿Cuáles son y cómo se manifiestan clínicamente los síntomas nucleares?

Los datos o conductas que se toman en consideración para valorar un TDAH son dimensionales, distribuyéndose en un continuo que va desde la normalidad hasta la patología. Los síntomas nucleares son: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los síntomas secundarios a la comorbilidad.

Según el DSM-IV-TR (APA, 2001)10, las manifestaciones clínicas de los síntomas nucleares hacen referencia a:

Hiperactividad

Se manifi esta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos. Tienen grandes difi cultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio).

El momento evolutivo infl uye significativamente en la manifestación de la hiperactividad. Así, los niños preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del entorno. En la edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del niño se limite a algunas situaciones, especialmente cuando éstas están poco estructuradas. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensación interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de una actividad a otra sin finalizar ninguna.

Inatención

Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. A los niños les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes.

En situaciones sociales, la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades y/o juegos.

A nivel evolutivo, la inatención suele aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva más compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta.

Impulsividad

Se manifi esta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los niños dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejándose llevar por la respuesta prepotente (espontánea y dominante).

Durante los primeros años, la impulsividad hace que el niño parezca «estar controlado por los estímulos» de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno.

La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener más conductas de riesgo (abuso de tóxicos, actividad sexual precoz y accidentes de tráfico).

Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en múltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatención.

¿Hay diferencias entre las manifestaciones clínicas de niños y niñas?

En relación con los síntomas nucleares, los niños y niñas con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento. Las niñas tienden a presentar mayor inatención y los niños, mayor componente de hiperactividad-impulsividad.

Según Lahey et al. (1994)48, la proporción niños/niñas es mayor para el tipo combinado (7,3:1), seguida del tipo hiperactivo-impulsivo (4:1) y menor para el tipo inatento (2,7:1).

Más recientemente, Biederman et al. (2002)49 presentaron la frecuencia, en porcentaje, de los subtipos de TDAH según géneros, para los que determinaron que:

• TDAH-C: El subtipo combinado se presentaba más frecuentemente en niños que en niñas (80% frente al 65%, respectivamente),
• TDAH-DA: El subtipo inatento era más frecuente en niñas que en niños (30% frente al 16%, respectivamente),
• El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo, siendo el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las niñas (5%) como en los niños (4%).

Hay estudios como el de Quinn (2004)50 que señalan que los maestros detectan menos a las niñas que a los niños con TDAH.

¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas sobre el rendimiento escolar?

Cabe tener en cuenta también que los escolares con TDAH presentan más dificultades de aprendizaje que el resto de la población infantil, siendo este hecho uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar (Spencer J., 2007)51.

El bajo rendimiento académico es debido, en parte, a las propias dificultades organizativas, de planifi cación, priorización, atención y precipitación de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibición de la respuesta) propias del TDAH, y a las difi cultades específicas que comportan los trastornos específicos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia.

En general, las niñas con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en su infradiagnóstico.

¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas en los trastornos comórbidos?

Existen diferentes manifestaciones clínicas de la comorbilidad psiquiátrica en niños y niñas con TDAH (Spencer J., 2007)51:

• Los niños son diagnosticados con más frecuencia de trastorno negativista desafi ante, trastornos de conducta y depresión mayor. En el aula, presentan mayor índice de comportamientos disruptivos e hiperactividad.
• Las niñas con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan menores síntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel escolar, muestran menos problemas y participan en más actividades extraescolares.

Estas diferencias de género desaparecen después de la pubertad (Seidman L.J., 2006)52.

4.2. Etiopatogenia del TDAH:
¿Cuáles son los principales factores de riesgo?

¿Cuál es el modelo etiopatogénico postulado en el TDAH?

La etiopatogenia del TDAH implica la interrelación de múltiples factores genéticos y ambientales. El TDAH se considera un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos resultado de distintas combinaciones de los factores de riesgo que actúan al mismo tiempo.

Se postula que el origen del TDAH está en una disfunción de la corteza prefrontal y de sus conexiones frontoestriadas.

Diversos datos apoyan este modelo etiopatogénico, entre ellos el efecto benefi cioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las vías dopaminérgicas de gran relevancia en el funcionamiento del lóbulo prefrontal (Shaywitz et al., 1978; Arnsten, 2006)53;54.

Estudios volumétricos cerebrales han mostrado desviaciones en el desarrollo de las estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los controles. Estos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la maduración cortical más que una desviación en el desarrollo (Shaw et al., 2007)55.

¿Qué estructuras y circuitos cerebrales están implicados en el TDAH?

A nivel estructural, en la población pediátrica con TDAH se han encontrado volúmenes signifi cativamente inferiores a nivel de la corteza prefrontal dorsolateral y regiones conectadas con ésta, como el núcleo caudado, el núcleo pálido, el giro cingulado anterior y el cerebelo (Castellanos, 200256; Seidman et al., 200557). Los estudios de neuroimagen funcional, especialmente en adultos, también implican de forma consistente a la corteza prefrontal y al cingulado anterior (Bush et al., 200558; Pliszka et al., 200659).

¿Existe un componente genético en el TDAH?

Existe evidencia científi ca de la importancia de los aspectos genéticos en el TDAH. En 20 estudios independientes realizados en gemelos, se ha comprobado que la heredabilidad del TDAH es del 76% (Faraone et al., 2005)60. Recientes estudios genómicos muestran la complejidad genética del TDAH, que se ha asociado con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17 (Faraone et al., 200560; Smalley et al., 200261). Faraone et al. (2005)60 han identificado 8 genes que se han investigado en al menos tres trabajos más; 7 de estos genes han mostrado una asociación estadísticamente significativa con el TDAH. Estos genes se relacionan con los receptores DR4, DR5 y el transportador de dopamina (DAT), la enzima dopamina –hidroxilasa, el transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina (HTR1B) y el gen asociado a la proteína sinaptosómica 25 (SNAP25).

En un trabajo realizado por investigadores españoles, se ha constatado la participación de los llamados factores neurotróficos (NTF) en la susceptibilidad genética del TDAH (Ribases et al., 2008)62.

¿Existen otros factores neurobiológicos en el origen del TDAH?

La presencia de factores neurobiológicos no genéticos en la génesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica y bajo peso al nacimiento (Botting et al., 1997)63, consumo de tabaco y alcohol durante la gestación, fundamentalmente (Linnet et al., 2003)64. El consumo de otras sustancias como la heroína y la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001)65. La exposición intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc también se ha señalado como factor de riesgo para padecer TDAH (Tuthill, 1996)66. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y graves en la primera infancia, así como padecer infecciones del sistema nervioso central (SNC) se han relacionado también con un mayor riesgo de TDAH (Millichap, 2008)67. A estos factores neurobiológicos no genéticos se les denomina, de forma genérica, factores ambientales.

¿Existen factores no neurobiológicos implicados en el origen del TDAH?

Se han descrito también factores de riesgo psicosocial que influirían en el desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas en la relación familiar son más frecuentes en familias de niños con TDAH. Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por sí solo (Biederman et al., 2002)68.

Actualmente, se acepta que es posible la interacción de factores ambientales y genéticos de forma que la presencia de determinados genes afectaría la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales (Lehn et al., 200769; Thapar et al., 200770).

Factores dietéticos como el tipo de alimentación, la utilización de aditivos alimentarios, azúcar y edulcorantes han sido también motivo de polémica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacionen con el TDAH (Mc Ardle et al., 2004)71.

4.3. En el TDAH: ¿Existen disfunciones neuropsicológicas?

Los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen funcional han demostrado que los niños y niñas con TDAH presentan una alteración cognitiva en distintos componentes de las funciones ejecutivas (AACAP, 200772; Willcut et al., 200573).

¿Cuáles son estas disfunciones?

Específicamente, un MA de 83 estudios con más de 6.000 pacientes indica que la población con TDAH presenta alteraciones en distintos componentes de funciones ejecutivas, como la inhibición de respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y la planificación.

Pennington (2005)74 realizó una revisión de los modelos neuropsicológicos explicativos de las disfunciones cognitivas del TDAH, que harían referencia a:

• un déficit en funciones ejecutivas (Barkley, 199775; Nigg et al., 200576);
• un déficit motivacional llamado también «aversión al aplazamiento de recompensas » (Sonuga-Barke et al., 2005)77, y
• por último, el modelo cognitivo-energético de regulación (Sergeant, 2005)78.

No se conoce con exactitud si estos tres modelos cognitivos constituyen circuitos independientes y/o interrelacionados entre sí.

Thomas Brown también desarrolló un modelo sobre las capacidades cognitivas complejas que están afectadas en el TDAH. Además de las funciones ejecutivas, ya mencionadas por Barkley, Brown añade dos aspectos importantes, la motivación y la regulación de las emociones. Brown pone mayor énfasis en estas capacidades cognitivas como base cognitiva del trastorno (Soutullo, 2007)79.

¿Hay un perfil neuropsicológico único presente en todos los sujetos?

Doyle (2006)80 llevó a cabo un MA que revisa los conocimientos sobre la relación del TDAH y los problemas en las funciones ejecutivas. Por un lado, considera que hay evidencia científica de la alteración de las funciones ejecutivas (especialmente inhibición de respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro, encuentra una gran variabilidad neuropsicológica entre las muestras de TDAH y dentro de ellas, lo que dificulta la conceptualización del problema.

En la misma línea, Seidman (2006)52 revisó el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacología, etc. En este caso, la conclusión fue que «la investigación futura debe clarificar las múltiples fuentes de la disfunción del TDAH, debe seguir perfeccionando y optimizando los instrumentos neuropsicológicos para su evaluación, e incorporar diseños evolutivos y longitudinales para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital».

Como conclusión, como dice Doyle, «el TDAH puede conceptualizarse como una condición neuropsicológicamente heterogénea».

4.4. ¿Cuál es el curso natural del TDAH?

La evaluación de los cambios evolutivos en la sintomatología del TDAH se ha complicado de forma mayúscula por los cambios en los sistemas diagnósticos, de modo que los estudios previos a 1994 y muchos publicados posteriormente están basados a menudo en el modelo unitario del DSM-III-R. Barkley (1997)75 resumió la evidencia de que los síntomas de hiperactividad- impulsividad aparecen más temprano (a los 3-4 años de edad), la inatención es evidente más tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7 años), y los problemas asociados a la inatención más tarde aún. De hecho, el tipo predominantemente hiperactivo se diagnostica más fácilmente en niños menores y el tipo con predominio de inatención más tarde, a medida que el TDAH evoluciona. Los síntomas de hiperactividad-impulsividad declinan más durante la infancia de lo que lo hacen los de inatención (Gjone et al., 199681; Hart et al., 199582; Hechtman, 199683; Levy et al., 199684). Esta disminución de los síntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consecuencia de la medicación u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva (Hart et al., 1995)82. La inatención también podría disminuir en intensidad, y la duración de la atención se incrementará con la edad, pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria (NICE, 2009)2.

4.5. En el TDAH: ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo? ¿Cuáles son los factores que influyen en un buen o mal pronóstico? ¿En qué medida el diagnóstico e intervención precoz mejoran el pronóstico del TDAH?

El pronóstico a largo plazo del TDAH

El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del TDAH es que no existe un único pronóstico. Hetchman (1996)83 resumió los resultados identificando tres grupos en la edad adulta: 1) aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno como el de aquellos sin historia infantil de TDAH, 2) aquellos con psicopatología importante, y 3) el grupo más grande, aquellos que tienen algunas dificultades con la concentración, el control de impulsos y el funcionamiento social. Los porcentajes informados varían ampliamente entre los diferentes estudios. Hetchman (1996)83 analizó muchos de los asuntos metodológicos relevantes, y uno clave es la forma en que han sido identificados los adultos (por sus propios hijos, mediante estudios de seguimiento basados en su propio comportamiento en la infancia, por autoderivación, mediante ensayos clínicos, etc.).

El riesgo de desadaptación posterior también afecta a los niños que no han sido derivados a la clínica y a los no tratados en absoluto. Los estudios longitudinales de población (Moffitt, 199085; Taylor et al., 199686) han mostrado que los comportamientos hiperactivosimpulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente. Se ha informado que la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad también hacen que los niños desarrollen con mayor probabilidad una evolución antisocial y también aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tardía y en la edad adulta (NICE, 2009)2.

En el estudio de Milwaukee, Barkley et al. (2002)87 encontraron que en adultos jóvenes (media de edad de 20 años) el 42% de los pacientes continuaban cumpliendo criterios DSM-III-R para TDAH, basados en la entrevista con los padres.

Mannuzza et al. (1998)34 hallaron que el TDAH infantil predijo trastornos psiquiátricos específicos en adultos, trastorno antisocial de la personalidad y abuso de drogas. Lambert (1988)88 informó que los niños hiperactivos tenían resultados educativos significativamente inferiores y más trastornos de conducta que sus pares de la misma edad. Lie (1992)89 informó que la criminalidad estaba relacionada con problemas escolares y de conducta en la infancia más que con el TDAH per se, con un rol mayor para el trastorno de conducta comórbido en el pronóstico final.

Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de Biederman et al. (1993)90 hallaron depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de personalidad. También informaron de tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, así como puntuaciones más bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.

Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta y estarán libres de problemas mentales. Probablemente, el pronóstico será mejor cuando predomina la inatención más que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial, y las relaciones con los familiares y con otros niños son adecuadas. Es necesario realizar más estudios sobre la evolución del TDAH en niños y adolescentes hacia la edad adulta, que deberían incluir el pronóstico a largo plazo junto a los posibles beneficios (y riesgos) del diagnóstico y tratamiento precoz (NICE, 2009)2.

Factores de buen o mal pronóstico

Edad

En general, se puede afi rmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la inatención tienden a mantenerse (Hart et al., 1995)82. Los estudios longitudinales arrojan tasas de prevalencia dispares en cuanto a la persistencia de los síntomas del TDAH en la adolescencia y en la edad adulta, debido a las diferencias metodológicas en los criterios de inclusión y en los instrumentos empleados para la medición de los síntomas. En términos generales, podemos afi rmar que los síntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor de un tercio de los pacientes (Klein y Mannuzza 199191; Mannuzza et al., 199834; Biederman et al., 199692, 199893). En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de los pacientes presentarán el trastorno o mantendrán síntomas clínicamente significativos (Weiss et al., 198594; Biederman et al., 199692, 199893).

Género

Se dispone únicamente de un estudio prospectivo sobre el pronóstico del TDAH en función del género. Se comparó una cohorte de 17 chicas con TDAH con una cohorte de 24 chicos con TDAH y 24 chicos control (Manuzza y Klein, 2000)95. Los resultados indicaron peores puntuaciones en medidas académicas, conductuales y de funcionamiento social en las chicas en comparación con los chicos. En cambio, en la edad adulta aquéllas mostraban unos resultados mejores que éstos, especialmente en cuanto a prevalencia de personalidad antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000)95. Estos resultados hay que tomarlos con cautela, dado el tamaño de la muestra estudiada.

Nivel cognitivo

Loney et al. (1982)96 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. Weiss y Hechtman (1993)97 indicaron que el nivel cognitivo en la infancia, en conjunción con otros factores, es un factor predictor del pronóstico del TDAH en la edad adulta.

Subtipo de TDAH

Según varios autores, son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos (Moffitt, 1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms, 2001)85;98-100.

Psicopatología de los padres

En el estudio de Biederman (2001)101 los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tenían más ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad en el seguimiento.

La psicopatología de los padres, en especial los antecedentes familiares de TDAH, se asocian a un riesgo incrementado de problemas psiquiátricos y emocionales de los niños en la adolescencia (August et al., 1983102; Biederman et al., 199692; Fergusson et al., 1996103; Fischer et al., 1993104; Lambert et al., 1987105; Paternite y Loney, 1980106; Taylor et al., 199686;

Weiss y Hechtman, 199397). Las familias con antecedentes de TDAH con problemas de conducta comórbidos, conducta antisocial y dependencia y abuso de sustancias también se asocian a peor pronóstico en los niños con TDAH en la adolescencia.

Relación padres-hijos

El nivel de conflicto y/o hostilidad en la interacción paterno-fi lial se asocia a la conducta agresiva en la adolescencia (August et al., 1983102; Biederman et al., 199692; Fergusson et al., 1996103; Fischer et al., 1993104; Lambert et al., 1987105; Paternite y Loney, 1980106; Taylor et al., 199686; Weiss y Hechtman, 199397).

El clima emocional conflictivo y/o hostil en el hogar se asocia a mal pronóstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993)97.

Nivel socioeconómico

El bajo nivel académico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a bajo nivel socioeconómico parental (Weiss y Hechtman, 1993)97.

Comorbilidad

El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias (August et al., 1983)102.

En el estudio Nueva York, la realización de actos criminales se explicaba casi exclusivamente por la prevalencia de trastorno antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2008)107. La criminalidad en la edad adulta se asocia más a conducta antisocial que sólo al TDAH (Satterfield et al., 1997)108.

La persistencia del TDAH se asocia con la comorbilidad con el trastorno de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial (Biederman et al., 199692, 199893). Un peor pronóstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante y abuso de sustancias (Biederman et al., 2001)101.

Influencia del diagnóstico e intervención precoz en el pronóstico del TDAH

A pesar de no haber encontrado evidencia científica sobre en qué medida el diagnóstico e intervención precoz mejoran el pronóstico el TDAH, el grupo elaborador de la guía considera que el pronóstico es variable en función de la gravedad de los síntomas y de los problemas y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. En general, un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado influirán de forma determinantemente positiva en su evolución.

4.6. En el TDAH: ¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes?

El término comorbilidad hace referencia a la presentación en un mismo individuo de dos o más enfermedades o trastornos distintos. El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos psiquiátricos (Pliszka et al., 1999)109. Un estudio realizado en Suecia por el grupo de Kadesjo y Gillberg (2001)110, mostró que el 87% de niños que cumplían todos los criterios de TDAH tenían, por lo menos, un diagnóstico comórbido, y que el 67% cumplían los criterios para, por lo menos, dos trastornos comórbidos.

Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno negativista desafi ante, y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen et al., 199738; MTA, 199939, Barkley, 200630).

Una evaluación completa del TDAH en niños y adolescentes debe incluir una valoración de los trastornos psiquiátricos y del aprendizaje asociados. La presencia de comorbilidad condiciona la presentación clínica, el pronóstico, el plan terapéutico y la respuesta al tratamiento.

En la Tabla 3 se muestran las comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH.

 

 

 

 

Tabla 3. Comorbilidad con TDAH

Trastorno
Tasa aproximada en niños con TDAH
Trastornos de aprendizaje (trastorno de la lectura, del cálculo) Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura, del 12 al 30% trastorno del cálculo30
Trastorno del desarrollo de la coordinación motora (TDCM) / retraso de la coordinación motora El 47% cumplen criterios de TCDM/el 52% tienen retraso en la coordinación motora30
Trastornos del desarrollo del habla, trastornos expresivos (pragmáticos) Hasta el 35% inicio tardío del habla/entre el 10- 54% dificultades expresivas, principalmente pragmáticas30
Trastornos generalizados de desarrollo* Hasta el 26% de los niños con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) pueden presentar TDAH tipo combinado30
Trastorno negativista desafiante Entre el 40 y el 60%30,39
Trastorno disocial 14,3%39
Trastorno de tics/síndrome deTourette 10,9%39
Trastorno por abuso de sustancias En la adolescencia el riesgo es 2–5 veces mayor que en controles normales, si hay comorbilidad con trastorno disocial30
Trastorno del estado de ánimo: depresión mayor/ trastorno bipolar 3,8%/2,2%39
Trastorno de ansiedad (angustia, fobia, obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, ansiedad de separación) Entre el 25 y el 35%30,39
Trastorno del sueño Entre el 30 y el 60%30

* A pesar de que los criterios diagnósticos actuales no permiten el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un número signifi cativo de estos pacientes presentan también sintomatología compatible con TDAH que precisa evaluación y tratamiento específico.

Bibliografía del apartado 04


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Última actualización: septiembre 2011

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