Herramientas de Consulta Rápida sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva.

Recomendaciones

Diagnóstico de la EMI

Signos y síntomas de alerta o red flag

Los profesionales sasnitarios deberían formarse en el reconocimiento y manejo de la EMI.
D La presencia de un exantema petequial generalizado o purpúrico, con relleno capilar >2 segundos, en un paciente en edad pediátrica con afectación del estado general, debe sugerir EMI y la necesidad de tratamiento urgente.




D
En el paciente pediátrico enfermo, la presencia de alguno de los siguientes signos y síntomas debe hacer sospechar al clínico la posiblidad de una EMI:
  • Exantema petequial (que no desaparece por presión)
  • Tiempo de relleno capilar >2 segundos
  • Color de piel anómalo
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Dolor en extremidades
  • Manos y pies fríos
  • Fiebre
  • Dolor de cabeza
  • Rigidez de cuello
  • Fotofobia
D Se debe permanecer alerta ante la posibilidad de EMI cuando se evalúe a pacientes con enfermedad febril aguda porque en las primeras 4-6 horas de comienzo del cuadro clínico la EMI se puede presentar con síntomas inespecíficos, como fiebre, letargo, rechazo del alimento, náuseas, vómitos, irritabilidad, signos y/o síntomas de infección del tracto respiratorio superior (coriza, dolor de garganta, etc.) diarrea, o dolor abdominal.
D En la evaluación clínica inicial (atención primaria), se debe tener en cuenta que los siguientes síntomas son muy raros en el paciente de edad pediátrica con enfermedad febril leve: dolor de piernas, confusión, rigidez de cuello y fotofobia.
El profesional sanitario tendrá presente que los signos y síntomas de la enfermedad pueden variar y ser más específicos con el tiempo.
B El conjunto de hallazgos clínicos y de laboratorio que con más fuerza sugiere que el agente causal de una meningitis bacteriana sea N. meningitidis incluye la presencia de exantema hemorrágico + ausencia de convulsiones + cefalea + tinción de Gram del LCR negativa.

Revaluación clínica como estrategia para mejorar el diagnóstico

D En presencia de signos o síntomas clínicos sugestivos de EMI no debe demorarse el tratamiento a la espera de una segunda evaluación clínica.
Los pacientes en edad pediátrica con síntomas inespecíficos al inicio, en los que no se puede excluir la EMI a criterio del facultativo, deberían revaluarse en un periodo corto de tiempo (horas).
El profesional sanitario informará a los cuidadores sobre la necesidad de solicitar asistencia sanitaria si la situación clínica del paciente en edad pediátrica se deteriora antes de la revaluación planificada; por ejemplo, si las características del exantema cambian. Deben tenerse en cuenta el grado de preocupación de los padres o cuidadores, su capacidad para actuar si el paciente empeora y facilitar información sobre la disponibilidad horaria de los servicios de salud de la zona.

Pruebas de laboratorio no específicas

Se recomienda realizar las siguientes determinaciones si un paciente en edad pediátrica tiene un exantema petequial de origen no filiado y fiebre, o historia de fiebre:
  • Recuento de células sanguíneas
  • Proteína C reactiva o procalcitonina
  • Pruebas de coagulación
  • Hemocultivo
  • Glucosa en sangre
  • Pulsioximetría
C Si un paciente en edad pediátrica tiene un exantema petequial de origen no filiado y fiebre, o historia de fiebre, pero ninguna de las manifestaciones clínicas de alto riesgo, se recomienda lo siguiente:
  • Iniciar el tratamiento específico de forma inmediata si la proteína C reactiva o el recuento de células blancas (especialmente los neutrófilos) está elevado, ya que esto indica mayor riesgo de tener EMI.
  • Tener en cuenta que, aunque con una proteína C reactiva y recuento de las células blancas normales la EMI es menos probable, no es descartable. Ambos parámetros pueden ser normales en casos graves o de muy corta evolución.
  • Evaluar la progresión clínica monitorizando los signos vitales, el tiempo de relleno capilar y la saturación de oxigeno. Realizar controles al menos cada hora durante las siguientes 4-6 horas).
  • Tratar con antibióticos e ingresar en el hospital si la duda persiste.
La concentración sérica de procalcitonina puede utilizarse como marcador precoz de la EMI. Los cambios de concentración sérica de procalcitonina son más precoces y rápidos que los de la proteína C reactiva.
Si la valoración final es de bajo riesgo de EMI y el paciente es dado de alta, se recomienda advertir a los cuidadores que regresen si les parece que empeora (por ejemplo, si aparecen nuevas manchas o si lo notan excesivamente adormilado o irritable).

Diagnóstico del aumento de la presión intracraneal

D Se recomienda determinar si es seguro o no realizar una punción lumbar en base a la valoración clínica y no según el resultado de la TAC craneal. La TAC no es un método fiable para identificar un aumento de presión intracraneal.
D Si se ha realizado una TAC craneal, se recomienda no hacer punción lumbar si existen signos radiológicos de aumento de la presión intracraneal.
D Se recomienda no retrasar la instauración del tratamiento por realizar una TAC.

Pruebas de confirmación microbiológica

C Para confirmar el diagnóstico en pacientes con sospecha de EMI debe extraerse sangre para realizar cultivo de bacterias.
D Para confirmar el diagnóstico en pacientes con sospecha de EMI debe extraerse sangre para realizar PCR de meningococo (en sangre completa, con EDTA) en los laboratorios con capacidad técnica suficiente.
C Debería realizarse punción lumbar a los pacientes con clínica de meningitis sin características de septicemia (púrpura), cuando no existan contraindicaciones.
D El LCR debe remitirse al laboratorio de microbiología. Debería realizarse:
  • Microscopía
  • Cultivo de bacterias
  • PCR de meningococo en los laboratorios con capacidad técnica suficiente
D Ninguna de las siguientes técnicas es definitiva cuando se quiere confirmar o descartar EMI: raspado de piel, biopsia cutánea, aspirado de lesiones purpúricas o petequiales (obtenido con aguja y jeringuilla).
Las muestras deben recogerse lo antes posible, una vez que se establece la sospecha clínica y, preferiblemente, antes de instaurar tratamiento antimicrobiano. La recogida de la muestra no debe posponer la instauración del tratamiento antibiótico.

Manejo prehospitalario de la EMI

Administración prehospitalaria de antibióticos

Se enviará a los pacientes con sospecha de EMI a un centro hospitalario con carácter de urgencia.
D Ante la sospecha de EMI deben administrarse antibióticos por vía parenteral (ceftriaxona 50 mg/kg IV o IM) cuanto antes, tanto en atención primaria como en un nivel superior; pero no debe retrasarse el traslado urgente al hospital.

Reanimación prehospitalaria

En pacientes con sospecha o confirmación de sepsis meningocócica, deben inicarse maniobras de reanimación de manera inmediata; si es posible, antes de iniciar el transporte del paciente o durante el traslado.

Desarrollo e implementación de protocolos

D Se recomienda que a nivel local se desarrollen instrumentos (vías clínicas, mapas de procesos, acuerdos interdisciplinares) que faciliten el acceso y cuidados de los pacientes con EMI, teniendo en cuenta la geografía y los servicios propios.
D Es recomendable la revisión periódica de las historias clínicas de pacientes con EMI para identificar situaciones evitables y lograr una asistencia sanitaria óptima.

Manejo hospitalario de la EMI

Tratamiento antibiótico

B Los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la EMI confirmada son la ceftriaxona intravenosa, cada 12 horas, durante 7 días en total, o cefotaxima, cada 6 horas, durante 7 días en total.

Toma de muestras para el diagnóstico microbiológico

D En un servicio de urgencias hospitalario, ante la sospecha de un cuadro de EMI, la obtención de muestras del paciente para una posterior confirmación del diagnóstico no debe retrasar la instauración de tratamiento antibiótico empírico.
El hemocultivo debe realizarse tan pronto como sea posible, pero no de debe retrasar la instauración de tratamiento.

Indicaciones de la punción lumbar en la EMI

La punción lumbar no se recomienda en la evaluación incial por sospecha de EMI con características de septicemia. La realización tardía de punción lumbar puede tenerse en cuenta si persiste un diagnóstico incierto o una progresión clínica inadecuada y no hay contraindicaciones.
C Se debería realizar punción lumbar en pacientes con meningitis clínica sin características septicémicas (púrpura) si no hay contraindicaciones.
D El LCR se enviará al laboratorio para la realización de microscopía, cultivo y PCR.
D En población pediátrica con buen estado clínico y sin pruebas de enfermedad bacteriana es razonable observar al paciente y diferir la realización de la punción lumbar.
Se aconseja repetir la punción lumbar a los pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 1 mes y 3 meses no hospitalizados previamente, en las siguientes circunstancias:
  • Presencia de fiebre persistente o recurrente
  • Deterioro de la situación clínica
  • Nuevos hallazgos clínicos (especialmente neurológicos) o reactantes inflamatorios que persisten alterados
No se aconseja realizar punción lumbar para valorar el éxito del tratamiento a los pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 1 y 3 meses no hospitalizados previamente, en las siguientes circunstancias:
  • En el caso de pacientes que están recibiendo el tratamiento antibiótico de forma adecuada contra el agente causal, y la evolución clínica clínica está siendo buena.
  • Antes de interrumpir el tratamiento antibiótico si la evolución clínica es buena.

Corticosteroides

A Debe contemplarse la administración adyuvante de un corticosteroide (dexametasona intravenosa a dosis de 0,15 mg/kg dosis hasta un máximo de 10 mg/dosis, 4 veces al día durante 4 días) ante la sospecha de una meningitis bacteriana o una vez confirmada, tan pronto como sea posible y siempre que no interfiera con la administración del antibiótico y el traslado a un centro especializado.
B No administrar corticosteroides a pacientes en edad pediátrica con septicemia meningocócica, excepto en los casos de shock séptico meningocócico resistente a catecolaminas.

Líquidos intravenosos

D Ante un paciente con sospecha o confirmación de meningitis bacteriana, se evaluará la existencia de signos de shock, incremento de la presión intracraneal y deshidratación.
D No debe restringirse la administración de fluidos, salvo que exista incremento de la presión intracraneal o un incremento de la secreción de hormona antidiurética.
D Se debe administrar y mantener un volumen de fluidos que evite la hipoglucemia y mantenga el equilibrio hidroeléctrolítico.
D Se recomienda utilizar nutrición enteral como líquido de mantenimiento si se tolera.
D Si es preciso el mantenimiento de fluidos intravenosos, se recomienda utilizar fluidos isotónicos (cloruro sódico al 0,9% con glucosa al 5%, o cloruro sódico al 0,9% con dextrosa al 5%).
D Debe monitorizarse la administración de fluidos y la eliminación de orina para asegurar una adecuada hidratación y evitar la sobrehidratación.
D Deben monitorizarse electrolitos y glucemia regularmente (si se administran líquidos intravenosos, al menos una vez al día).
D Si hay signos de incremento de la presión intracraneal o shock, se recomienda iniciar los procedimientos de urgencia pertinentes a estas situaciones y discutir el manejo de fluidos con un intensivista pediátrico.
D Ante signos de shock, deben administrarse inmediatamente 20 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en 5 a 10 minutos. Administrar por vía intravenosa o intraósea y revaluar inmediatamente después (ver tabla 5).

Maniobras de reanimación: soporte respiratorio y del aparato circulatorio

D En población pediátrica con sospecha de meningitis bacteriana o septicemia meningocócica confirmada, con ventilación autónoma y signos de dificultad respiratoria, se recomienda facilitar máscara facial de 15 litros de oxígeno a través de una máscara con reservorio (ver tabla 6).
Si hay amenaza de pérdida de permeabilidad de vías respiratorias, deben aplicarse maniobras de apertura de las vías respiratorias; ventilación con presión positiva a través de bolsa de ventilación con mascarilla y, finalmente, aislamiento de la vía aérea.

Estabilización y transporte a una unidad de cuidados intensivos pediátricos

D Ante pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI que precisen de maniobras de reanimación y traslado a una UCI, se recomienda informar al hospital o unidad de destino.
D Se recomienda que el traslado de pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI a un centro de referencia sea realizado por unidades especializadas de transporte.

Manejo de la EMI en la UCI

Consideraciones previas al ingreso en una UCI

D Los pacientes que llegan a urgencias del hospital con sospecha de EMI deberían ser examinados y tratados de inmediato por un clínico con experiencia, preferentemente especialista pediátrico.
D Ante pacientes con EMI en progresión clínica se recomienda contactar con la UCI en las primeras fases.

Tratamiento de soporte en la UCI

D Se recomienda administrar catecolaminas de forma precoz a los pacientes con shock séptico meningocócico resistente a volumen, y valorar el apoyo con ventilación mecánica.
En los pacientes con shock séptico meningocócico resistente a catecolaminas, se consideran estrategias de rescate válidas la terlipresina intravenosa y dosis tituladas de corticosteroides.
D Los pacientes en edad pediátrica con shock séptico meningocócico resistente a catecolaminas podrían beneficiarse del uso de terlipresina como terapia de rescate.
D Se recomienda monitorización no invasiva (ECG, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno) del paciente con shock séptico meningocócico que responde a la fluidoterapia.
Se canalizará un acceso central (venoso o arterial) en los casos de shock, séptico meningocócico resistente a volumen.
Los pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo secundario a EMI que no responden al tratamiento estándar pueden beneficiarse de la oxigenación con membrana extracorpórea.
Los pacientes con shock séptico meningocócico resistente a volumen, acidosis metabólica grave, fallo renal agudo o inminente, y balance de fluidos problemático o complejo pueden beneficiarse de la hemofiltración veno-venosa continua.

Terapias adyuvantes

A No se recomienda administrar proteína C activada ni proteína recombinante bactericida incrementadora de la permeabilidad a pacientes en edad pediátrica con EMI grave.
A En caso de sepsis grave, no se contempla el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa.

Manejo quirúrgico de la EMI

D Se recomienda considerar la monitorización de la presión compartimental en los pacientes con EMI y el compromiso vascular extenso de un miembro.
Es necesario recurrir al especialista de manera urgente para que valore e interprete la monitorización de la presión compartimental.
D Se recomienda el desbridamiento urgente en caso de infección secundaria de la herida en el paciente en edad pediátrica, siempre que la situación lo permita.
Debería consultarse desde las primeras horas de ingreso con ortopedas y cirujanos plásticos para que evalúen las necesidades del paciente.
La necesidad de algunos casos de amputar extensas zonas corporales plantea un conflicto ético que debe ser discutido conjuntamente entre cirujanos e intensivistas, teniendo siempre en cuenta la opinión de los padres o cuidadores.
En pacientes con púrpura fulminante meningocócica e isquemia, valorar la posibilidad de realizar la técnica de arteriolisis cuando existan los recursos humanos y técnicos necesarios.

Factores pronósticos y de gravedad de la EMI

Factores clínicos indicadores de gravedad

C Se tendrá en cuenta que se asocian con una mortalidad elevada en pacientes en edad pediátrica con EMI los siguientes factores:
  • Un producto de los recuentos de plaquetas y neutrófilos <40 x 109/l
  • Un nivel de procalcitonina >150 ng/l
C Se tendrá en cuenta que la presencia de leucopenia (< 4500 cel/mm3) es un factor asociado a una evolución clínica desfavorable en los pacientes pediátricos con EMI.
C Se tendrá en cuenta que se asocian a gravedad extrema en los pacientes en edad pediátrica con EMI los siguientes factores:
  • Evolución de los síntomas inferior a 24 horas
  • Presencia de un número de petequias superior a 50
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Presencia de shock
D Se tendrá en cuenta que la meningitis meningocócica conlleva menos riesgo de evolución neurológica desfavorable que las meningitis causadas por otras bacterias.

Escalas de gravedad y de riesgo de mortalidad

Ante pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI, se utilizará una escala de puntuación para identificar variaciones en el estado del paciente.
B Para pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI, la escala Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) puede ser una buena herramienta para la identificación de variaciones en el estado de salud del paciente.
Si un paciente con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI muestra empeoramiento del estado de salud, se contactará inmediatamente con la unidad de cuidados intensivos.

Prevención y control de la EMI

Indicadores de la profilaxis antibiótica

D Se recomienda administrar quimioprofilaxis lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, a todos aquellos que hayan tenido contacto estrecho (ver glosario) y prolongado con un caso de EMI en el entorno familiar (viven o duermen en la misma vivienda) o en un contexto equiparable (residencia de estudiantes que comparten cocina, piso compartido, etc.) durante los 7 días previos al comienzo de los síntomas en el caso.
D En guarderías y centros de educación infantil (hasta 6 años), se recomienda administrar quimioprofilaxis a todos los alumnos que asisten a la misma aula que un caso esporádico y al personal del aula. No está indicada la quimioprofilaxis para los alumnos y el personal de otras aulas del mismo centro distintas a la del caso de EMI.
D No está indicado administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria y universitaria que un caso esporádico, a no ser que se trate de contactos estrechos.
D Se recomienda ofrecer quimioprofilaxis a todo trabajador sanitario cuya boca o nariz haya podido ser expuesta a las secreciones respiratorias de un paciente con EMI antes de que el paciente haya completado las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico.
Las siguientes situaciones no son, por sí mismas, indicación de quimioprofilaxis:
  • Compartir bebidas, comidas, cigarrillos o besos en la mejilla, u otros actos que supongan un contacto de saliva similar.
  • Compartir ocasionalmente medio de transporte, aunque se ocupe el asiento contiguo al del caso de EMI.

Antibióticos de elección para la profilaxis de la EMI

Se recomienda quimiprofilaxis postexposición con rifampicina como primera elección. Se recomienda la administración de ceftriaxona como alternativa en las siguientes circunstancias:
  • Cuando la rifampicina esté contraindicada (ver ficha técnica: http://www.aemps.gob.es/).
  • Si existe consumo de alcohol y en situaciones de desnutrición, cuando se considere que el riesgo excede el beneficio potencial para el sujeto.
  • En contactos <18 años, cuando sea necesario realizar una nueva intervención en el contexto de un brote y la profilaxis anterior se hubiera realizado con rifampicina.
  • Ante la sospecha de posible incumplimiento de la quimioprofilaxis por vía oral.
Y la administración de ciprofloxacino como alternativa a rifampicina en las siguientes circunstancias:
  • En contactos >18 años, cuando sea necesario realizar una nueva intervención en el contexto de un brote y la profilaxis anterior se hubiera realizado con rifampicina.

Vacunación meningocócica en pacientes con EMI

D Se recomienda ofrecer la vacuna MenC antes del alta hospitalaria tras una EMI a los siguientes grupos:
  • A los pacientes con EMI por serogrupo C confirmada que previamente hayan sido inmunizados con MenC.
  • A todos los pacientes no inmunizados previamente con MenC, con independencia del serogrupo causante del episodio.

Otras medidas de control de la infección

D Los pacientes en edad pediátrica con sospecha de EMI deberían ser ingresados inicialmente en habitación individual.
D Cuando ingresa en el hospital un caso con sospecha de EMI deben adoptarse precauciones de transmisión por gotas, que pueden interrumpirse tras 24 horas de tratamiento efectivo del caso.
D El personal sanitario con alto riesgo de exposición a las secreciones respiratorias debe usar un equipo de protección personal adecuado.

Seguimiento después de la EMI

Secuelas asociadas a la EMI y apoyo a pacientes, familiares y cuidadores

El paciente que ha padecido EMI debe abandonar el hospital con un plan de atención individualizado.
El plan de atención individualizado para los pacientes que han padecido EMI describirá el seguimiento a realizar, de tal manera que permita la identificación de complicaciones inmediatas y aquellas que puedan aparecer a largo plazo.
Asimismo, el plan de atención individualizado incluirá una relación extensa de los profesionales, centros, asociaciones, fundaciones e instituciones que pueden ayudar al afectado y sus familiares a gestionar su nueva vida, sin olvidar incluir aquellas instituciones públicas o privadas que puedan prestar ayuda económica.
El paciente que ha padecido EMI y sus familiares deben ser informados de las siguientes secuelas potenciales a largo plazo:
  • Pérdida de audición
  • Secuelas ortopédicas (daño en huesos o articulaciones)
  • Lesiones en la piel (cicatrices por necrosis)
  • Problema psicosociales
  • Alteraciones neurológicas y de desarrollo
  • Fallo renal
Asimismo, deben ser informados de las características de la enfermedad, sus tasas de prevalencia, letalidad, morbilidad, sus vías habituales de contagio, etc., a fin de tratar de minimizar el sentimiento de culpa que suele aparecer en todos los implicados cercanos a cada caso.
El plan de atención individualizado deberá incluir la entrega a la familia de una copia impresa gratuita de esta Guía de Práctica Clínica en su versión destinada a pacientes, familiares y cuidadores.
Se deben realizar pruebas auditivas y neurológicas a todo paciente que ha padecido EMI, con el fin de instaurar lo antes posible un tratamiento en caso de ser necesario.
D Antes del alta hospitalaria se debe ofrecer a los familiares la posibilidad de adquirir habilidades para implicarse en los cuidados básicos del paciente en edad pediátrica.
D En situaciones de lejanía al centro asistencial se puede ofrecer la posibilidad de adquirir habilidades relacionadas con atención en cuidados especializados.
D La oferta de apoyo psicológico permitirá a la familia decidir y mitigar la intensidad del estrés postraumático en caso de que aparezca.
Se debe ofrecer a los profesionales sanitariso medios que les permitan adquirir habilidades de comunicación efectivas.

Impacto en familiares y cuidadores

C Los profesionales sanitarios implicados en el seguimietno de los pacientes en edad pediátrica con EMI deben ser conscientes de la posibilidad de trastorno por estrés postraumático con ansiedad o depresión en los pacientes, sus familias y cuidadores.
B Se recomienda que un psicólogo o psicoterapeuta realice un seguimiento a corto plazo (hasta 2 años) de los pacientes con EMI y de sus padres en las semanas siguientes al alta de la UCI pediátrica, o en su caso al fallecimiento del paciente, con el fin de reducir el alcance de las consecuencias psicológicas de la enfermedad.

Campañas de sensibilización e información sobre la EMI

Campañas de sensibilización e información sobre la EMI

La ciudadanía y otros colectivos (como farmacéuticos, cuidadores de guarderías, etc.) deben estar informados sobre la EMI con el objetivo de sospechar la enfermedad de forma precoz.
La ciudadanía debería conocer el significado de la aparición de petequias para la detección precoz de la EMI.

Última actualización: octubre 2014

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